Вариант с преобладанием аффективных расстройств


Вариант с преобладанием аффективных расстройств

Вариант с преобладанием аффективных расстройств наблюдается после приступов различной структуры. В подобных случаях состояние больных к началу «дозревания» ремиссии характеризуется основными чертами, пресущими этапу трансформации синдрома. В амбулаторных условиях здесь преобладают легкие гипоманиакальные состояния.

Такие состояния в известной мере облегчают переход больного из стационара в амбулаторные условия. Впрочем, при этом нередко по понятным причинам возникают проблемы с организацией амбулаторной терапии. Все же при достаточно адекватной позиции родственников выписка таких больных на данном этапе оказывается возможной, в то время как больные с депрессивными расстройствами еще задерживаются в стационаре.

Этим и объясняется относительное преобладание гипоманиакальных состояний над депрессивными среди наших наблюдений на этом этапе.

Гипоманиакальные состояния довольно быстро редуцируются и поэтому не требуют, как правило, какихлибо специальных терапевтических воздействий, за исключением того, что антидепрессанты, которые получал до этого больной, должны быть быстро (но не одномоментно) отменены.

Наиболее типическими формами депрессий, возникающих в ходе «дозревания» ремиссий, являются адинамическая, энергическая, апатическая. Эти формы нередко принимаются за явления дефекта.

Большое диагностическое значение в подобных случаях имеет оценка динамики. Сопоставление таких диагностически неясных расстройств с картиной предшествовавших этапов психоза дает ценный материал для суждения. Другим важным диагностическим критерием является реакция на терапию.

Аффективные расстройства чаще всего распознаются еще во время пребывания в стационаре. Тимолептические препараты назначаются там же (в добавление к нейролептикам, дозы которых к этому времени, как правило, значительно редуцированы). Задачей амбулаторного лечения при этих условиях является поддержание антидепрессивного воздействия.

Депрессивные расстройства иногда тем не менее усиливаются, утяжеляются. Дозы антидепрессантов, рекомендованные при выписке из стационара, должны быть последовательно увеличены вплоть до наступления терапевтического эффекта (в пределах допустимой дозы).

При выборе антидепрессантов с преобладанием стимулирующего или седативного компонента действия, естественно, должна учитываться структура депрессии. Однако антидепрессанты в подобных случаях, как правило, назначаются на фоне нейролептиков и часто транквилизаторов. Поэтому различия в спектре действия антидепрессантов не столь существенны, как при лечении эндогенных депрессий в рамках маниакально-депрессивного психоза, которое чаще осуществляется без применения нейролептиков. Назначение стимулирующих антидепрессантов под надежным «прикрытием» нейролептиков редко приводит к оживлению тревоги.

Динамика в ходе лечения выражается в том, что аффективные расстройства постепенно редуцируются. После этого наступает следующий этап — расстройства невротического уровня с постепенным затуханием обсессивно-фобических, ипохондрических, истероподобных и т. п. расстройств. Ремиссия чаще всего стабилизируется в рамках гиперстенического либо астенического типа, причем на фоне астенических явлений нередко вырисовываются аффективные колебания.

В других случаях нерезко выраженные аффективные расстройства приобретают затяжной характер либо возникают периодически или циркулярно, т. е. ремиссия становится с самого начала тимопатической. В промежутках между аффективными фазами, как правило, сохраняются астенические проявления. Поэтому отнесение ремиссии к астеническому или тимопатическому типу зависит в подобных случаях в сущности от соотношения циркулярных и астенических расстройств.

В части случаев аффективные расстройства формируются на более поздних этапах «дозревания» ремиссии и даже на фоне ее стабилизации. В генезе этих «отставленных» депрессий, помимо эндогенной основы, нередко выявляется влияние психогенных факторов. Особенности клинических картин таких депрессий подтверждают их «эндореактивное» происхождение.

Их лечение должно быть комплексным. Комбинация психофармакологических препаратов, кроме антидепрессантов, должна включать в себя нейролептики, спектр действия которых выбирается в соответствии с расстройствами, на фоне которых развивалась депрессия (дефицитарные, резидуальные, продуктивные), и нарушениями, входящими в структуру депрессии, — тревога, ажитация и т. п. Отмена антидепрессантов и транквилизаторов по мере исчезновения депрессивной симптоматики должна проводиться осторожно, в замедленном темпе, учитывая ранимость, «мимозность» таких больных, их повышенную способность к восстановлению эндореактивных образований («реактивная лабильность», по Ясперсу).


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: