Динамика развития рецидива
Соотношение пререцидивных, острых полиморфных и синдромологически оформленных расстройств в динамике развития рецидива бывает различным. В зависимости от этого можно выделить следующие основные типы такой динамики.
Первый из них (16% наблюдений) характеризуется стремительным, в течение нескольких часов или дней развитием острого психотического состояния с полиморфными расстройствами.
В условиях адекватной терапии (а иногда и спонтанно) приступ либо прекращается критически, либо структурно (синдромологически) оформляется, а затем подвергается поэтапному обратному развитию.
Второй, наиболее часто встречающийся, тип (52% наблюдений) — это рецидив с поэтапным развертыванием. Первым этапом является пререцидив, т. е. астенические, аффективные, редуцированные параноидные расстройства, развертывающиеся на фоне дефицитарных проявлений, в той или иной мере представленных в ремиссии.
Пререцидив сменяется более или менее выраженным, кратковременным или растянутым на дни и недели острым психотическим состоянием с полиморфными проявлениями и лишь после этого психоз приобретает синдромологически завершенную структуру.
Поэтапное развитие онейроида, по мнению Т. Ф. Пападопулоса, может рассматриваться как один из вариантов в рамках этого типа. С практической точки зрения в рамках этого же типа целесообразно выделить еще один вариант развития рецидива. Речь идет об аффективных, в частности гипоманиакальных состояниях. Их развитие зачастую происходит незаметно.
Субъективно это оценивается как улучшение самочувствия, появление бодрости, энергии, улучшение работоспособности и часто, но не всегда, улучшение настроения. Такими же могут быть и объективные оценки — до тех пор, пока в поведении и соматовегетативных проявлениях не выступят отчетливо признаки расстройств циркулярного ряда, пока не сложится более или менее дисгармоническое маниакальное состояние, за которым могут следовать острые полиморфные расстройства.
Выделение этого варианта целесообразно в связи с особыми трудностями диагностики ело на начальных этапах, а также со своеобразием клиникотерапевтической ситуации. В частности, такие больные, испытывая улучшение самочувствия, проявляют характерную для гипоманиакального состояния легковесность в решении различных, в том числе и жизненно важных, вопросов. Зачастую при этом они прекращают лечение. В подобных случаях практически невозможно разобраться, что чему предшествует — прекращение лечения изменению состояния или наоборот.
Третий тип (32% наблюдений) представлен рецидивами, приобретающими синдромологическую структуру, минуя острое психотическое состояние с полиморфными расстройствами. Как правило, это медленное (недели, месяцы) развитие приступа, при котором «пререцидивные» расстройства постепенно преобразуются в тот или иной вариант параноидного, параноидноаффективного, кататонопараноидного и т. п. синдрома. Такое развитие чаще наблюдается при непрерывном или приближающемся к нему течении шизофрении.
Следует отметить, однако, что в процессе перехода от «пререцидивных» расстройств к основному синдрому приступа чаще всего анамнестически удается выявить нерезко выраженные кратковременные эпизоды, во время которых состояние характеризуется некоторыми признаками остроты — эпизодами растерянности, немотивированной тревоги, возбуждения и т. п.
В предыдущих разделах показано, что адекватное лечение в состоянии ремиссии совмещает в себе черты поддерживающей, корригирующей, профилактической терапии. Тем не менее рецидивы все же развиваются — либо в связи с ошибками терапевтической тактики, либо невзирая на терапию.
Появление пререцидивных нарушений служит сигналом к немедленной и резкой активации лечения. При определении необходимого спектра психотропного воздействия и решении вопроса о величине дозировок необходимо учитывать прошлый опыт лечения больного, так как наиболее действенными нередко оказываются те средства и иногда в тех дозах (возможно, слегка уменьшенных), которые были эффективны при лечении предыдущего приступа.
При своевременном изменении терапии в самые первые дни пререцидива дальнейшее развитие психопатологической симптоматики приостанавливается и развернутый рецидив не возникает приблизительно у 1/2 больных.
При оценке эффективности пререцидивной терапии приходится считаться с тем, что в случае, когда психоз не развивается, не может быть полной уверенности в том, что это следствие терапии. Неспецифический характер расстройств в пререцидивной стадии не позволяет с уверенностью дифференцировать колебания состояния в ходе ремиссии и собственно пререцидив.
В такой же мере развитие психоза, несмотря на принятые меры, не может служить бесспорным доводом в пользу неэффективности терапии. Наши наблюдения показывают, что в случаях, когда противорецидивная терапия начата своевременно, рецидивы, если они все же развиваются, чаще протекают на амбулаторном уровне.
На это указывает длительность промежутка между госпитализациями у наших больных (2,4+0,4 года), достоверно превышающая этот показатель (t=6,2; р<0,001) у больных контрольной группы (1,84+0,05).
В качестве контрольных использованы данные о длительности периода между госпитализациями у больных, находящихся под наблюдением психоневрологического диспансера Кировского и Ленинского районов г. Ленинграда. Кроме того, такие абортивные рецидивы, как правило, завершаются в более короткие сроки. Эти преимущества, на наш взгляд, характеризуют не исключительно противорецидивную терапию, а эффективность всей совокупности лечебно-диагностических мероприятий в динамике ремиссии.
«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина
- Возврат к прежним дозам психотропных средств после окончания цикла
- Интенсивность лекарственного воздействия
- Развитие рецидива
- Клиника пререцидива
- Возможность прерывистого лечения
- Стадия относительной стабилизации ремиссии
- Прием средств пролонгированного действия
- Особенности терапевтической тактики в стадии относительной стабильности ремиссий
- Оценка соотношения позитивных и негативных проявлений в картине ремиссии
- Стадия относительной стабильности
- Вариант с преобладанием аффективных расстройств
- Вариант с преобладанием расстройств невротического уровня
- Вариант с преобладанием негативных явлений
- Стадия «дозревания» ремиссии
- Вариант с преобладанием параноидных расстройств
- Грань между психозом и ремиссией
- Возникновение реактивных состояний у больных шизофренией на разных этапах
