Второй день интенсивной терапии шизофрении


Второй день интенсивной терапии шизофрении

На второй день лечения тактика зависела от результата, достигнутого к концу первых суток. Ее следует описать раздельно для двух групп, выделившихся в первые же сутки терапии.

Первую из них составляли больные с внезапно возникшими острейшими психотическими состояниями, возникшими как бы среди полного здоровья без заметного для окружающих инициального периода (который в ряде случаев удавалось обнаружить ретроспективно).

При доминировании в состоянии больных острых чувственно-бредовых проявлений, или бреда интерметаморфоза, или иного поддающегося однозначной квалификации синдрома клиническая картина в целом все же была полиморфна. Это выражалось в изменчивости и непостоянстве фабулы бреда, переплетении в ней крайне разнообразных идей, существующих одновременно или сменяющих друг друга по мере углубления психоза; этому соответствовала и полиморфность аффекта — сосуществование страха недоверия, экспансивности (иногда с экстатическим компонентом) и т. п.

Выраженные расстройства поведения, характеризующиеся, как правило, бурным и довольно беспорядочным возбуждением, в самые короткие сроки приводили к госпитализации больных в психиатрический стационар. Это позволяло начать их лечение на этапах действительно ранних (если не считать инициального периода, длительность которого не всегда удается установить). У больных этой группы ни разу не наблюдалось явных кататоноступорозных расстройств.

В эту же группу вошли больные, состояние которых трудно охарактеризовать иначе, чем назвав его «асиндромным» [Кербиков О. В., 1949]. В клинике психоза у них не было ничего похожего на скольконибудь определенное, структурно очерченное расстройство.

Это чаще всего недифференцированная тревога, страх, смутное ощущение какой-то угрозы, враждебности окружающего, сопровождаемое подозрительностью, недоверием. Подозрения и страхи тем не менее не складываются ни в какую определенную бредовую концепцию и нарушение ориентировки не возникает, несмотря на «особенность» восприятия окружающего. Это состояние представляет собой нечто большее, чем бредовое настроение, но это еще не бредовое восприятие в смысле К. Ясперса.

В других случаях состояние характеризовалось почти исключительно резким возбуждением, немотивированной агрессией, неадекватными действиями, выраженными формальными расстройствами мышления, растерянностью. Только на втором плане можно было обнаружить отрывочные рудиментарные идеи особого значения, генетически связанные с растерянностью, — сочетание, вообще характерное для бурно развивающегося психотического состояния.

Эта первая группа — больные с острейшими психозами — оказалась наиболее чувствительной к терапии. Ремиссия у них формировалась, как правило, критически.

Смотрите раздел — Психопатологические и психологические предпосылки выбора терапевтической тактики при эндогенных психозах

Обычно в первый же день лечения после двух — трех инъекций нейролептика они обнаруживали выраженные признаки седации, даже если вводимый препарат не обладал выраженным седативным действием. Такая реакция расценивалась как проявление значительного быстрого нейролептическогодействия, приводящего на первых этапах лечения к аффективному и моторному успокоению.

Нарастающая сонливость служила сигналом к приостановке «титрации». Если до конца суток сонливость не уменьшалась и оживления симптоматики не возникало, то подобранная доза считалась адекватной и принималась в качестве суточной на второй день лечения. Если же к вечеру первого дня наблюдалось ослабление эффекта терапии, назначалась дополнительно еще одна инъекция галоперидола. В обоих случаях доза, достигнутая за первые сутки, сохранялась и на следующие. У этой группы больных не возникало необходимости в дальнейшем наращивании доз.

Седация и сонливость у этих больных сохранялись в течение всех вторых суток. Суточная доза делилась на равные разовые по числу введений, сделанных в первые сутки, и распределялась равномерно на все дневное время суток.

Впрочем, учитывая успокоение больных, в этот день можно было провести и внутривенное капельное введение. Иногда сонливость была настолько сильной, что больной был плохо доступен контакту и проводил в постели практически весь день. Однако доза нейролептиков не снижалась, так как в ближайшие дни, согласно наблюдениям Polak и Laycob (1971), седативное действие должно было спонтанно уменьшиться.

Действительно, на третий — четвертый день лечения проявления седации сглаживались, сонливость уменьшалась. Больной впервые за эти дни мог дать связный и довольно полный отчет обо всех событиях острого периода. Оказывалось, что психопатологическая симптоматика почти полностью подверглась обратному развитию — быстрого, непосредственного нейролептического действия оказывалось достаточно, чтобы лишить почвы незавершенные содержательные идеаторные проявления психоза, и они вслед за этим в кратчайшие сроки редуцировались. Непродолжительно сохранялся налет растерянности, поверхностный формальный анализ происходящего, преходящие аффективные расстройства (легкая депримированность или «эйфорическое охвостье», по С. Г. Жислину).

На какой-то срок могли оставаться резидуальные идеи, совершенно неактуальные и никак не влияющие на поведение больного. Они подвергались редукции в течение последующих недель, и к заболеванию постепенно формировалась достаточная критика, ремиссия быстро достигала хорошего качества. С этого времени начинался переход (одномоментный или постепенный) на трехразовый прием лекарств внутрь.

Суточная доза сохранялась до окончательного завершения регресса всех продуктивных явлений и стабилизации того или иного уровня критического осмысления происшедшего. Обычно этого удавалось достичь у таких больных через одну — две недели, считая от начала лечения. Примерно к этому моменту начинали снова нарастать явления седации и сонливости, усиливались неврологические побочные эффекты нейролептиков. На сей раз это было сигналом к снижению суточной дозы препаратов, которая уже через неделю могла достигать величины, необходимой для продолжения лечения в амбулаторных условиях. В случае применения двух и более нейролептиков первыми уменьшались до полной отмены дозы тех препаратов, которые назначались с целью преимущественно седативного воздействия (аминазин, тизерцин и т. п.), и только после этого начинали снижаться дозы галоперидола.

Впрочем, у большинства больных этой категории можно было добиться обрыва психоза, действуя только одним галоперидолом. Что касается препаратов-седатиков, то при очень резком возбуждении чаще всего достаточно бывало их однократного введения в первые часы терапии.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: