Частный случай (Больная Н. Л., 41 года)


Частный случай (Больная Н. Л., 41 года)

Больная Н. Л., 41 года демонстратор Дома моделей, находилась на лечении в отделении биологической терапии психически больных Ленинградского научноисследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева с 07.02.79 по 11.05.79. Поступила в психиатрический стационар впервые.

В анамнезе черепно-мозговая травма с субарахноидальным кровоизлиянием (автомобильная катастрофа в 1973 г.). Начав в 1974 г. работать в Доме моделей, была очень увлечена новой работой, стала меньше уделять внимания дому и семье. С 1976 г. муж больной обратил внимание на усиление свойственной ей и ранее ревности.

Со временем эта черта все больше и больше обострялась. Появились конкретные подозрения, стала говорить, что муж обманывал ее всю жизнь, дома возникали острые конфликты. Искала подтверждения своих подозрений в случайных фразах, оброненных предполагаемой любовницей мужа, с которой она была знакома. С мая 1978 г. появилась бессонница, беспричинная тревога, стала говорить, что на работе к ней плохо относятся, подозревала, что ее хотят уволить. Летом того же года, проводя отпуск в Крыму, стала с подозрением относиться к соседям по пляжу. Казалось, что один из них не просто ухаживает за ней, а следит; поняла, что он подослан любовницей мужа. После возвращения домой говорила о том, что в их квартире прослушиваются телефоны и все их разговоры становятся известными человеку из Крыма.

Стала плаксива, жаловалась на головные боли. Часто вспоминала умерших родителей и бабушку, однажды вдруг послала родственникам деньги на памятник им.

Как-то сказала мужу, что ее бабушку выкапывали из могилы, при этом никак не могла объяснить своих слов. В октябре — ноябре 1978 г. лечилась в неврологическом отделении общесоматической больницы, где удалось нормализовать сон и добиться некоторого успокоения, но бредовые идеи сохранялись.

В конце ноября 1978 г. стала замечать, что все окружающее наполнено каким-то особым смыслом: тетради на столе у сына поособому разложены, их цвет имеет определенное значение, слова и действия окружающих содержат особый, непонятный ей второй смысл. Вдруг поняла, что ее родители не были ей настоящими отцом и матерью, а настоящие находятся где-то поблизости и вот-вот должны к ней прийти.

Чтобы не пропустить их прихода, перестала выходить из дому, в начале января 1979 г. уволилась в связи с этим с работы, все время проводила в квартире. Плохо спала, много плакала, напряженно пыталась разобраться в двойном смысле происходящего. Бессмысленно переставляла мебель, собрала в кучу все ковры, перебила «на счастье» посуду. Категорически отказывалась от госпитализации, так как опасалась, что настоящие родители придут и не застанут ее дома. При поступлении была напряжена, тревожна, плаксива, растеряна. Высказывала бредовые идеи особого значения — все вокруг казалось угрожающим, непонятным. Плохо описывала свои переживания, говорила больше обиняками, намеками; часто переспрашивала, нередко давала ответы «мимо». Отмечалась некоторая моторная заторможенность.

08.02.79 начата интенсивная терапия по титрационной методике. В первый день за время с 11.00 до 15.00 получила 7 инъекций галоперидола (включая пробную дозу), причем суточная доза составила 60 мг. Уже после 3й инъекции (когда суммарная доза достигла 20 мг) стала немного живее, словооохотливее. В беседе улыбалась, но объяснить своей улыбки не могла, так как никакой веселости не ощущала. Попрежнему пыталась угадать скрытый смысл всего окружающего: почему на одеяле две красные полосы, что означает, что ее кровать на колесиках — не к тому ли это, что она должна куда-то уехать.

Пугалась тонометра при измерении артериального давления: аппарат казался необычным, резиновая трубка походила на змею. Просила не ставить тонометр около ее кровати, так как он вызывал страх. К 14.30 первого дня лечения, когда суммарная доза достигла 40 мг, стала спокойнее, легла в постель и задремала. Через час вдруг стала говорить о том, что, может быть, напрасно ждала «настоящих» родителей, может быть, «все это сказка»; высказала сомнение в правомерности своих ревнивых подозрений. Остаток дня была сонлива, впервые за долгое время хорошо спала ночью. Наутро отметила значительное уменьшение страхов, но идеи особого значения продолжала высказывать. Сонливость на второй день (как и в первый) не была сильной, но, будучи предоставлена себе самой, больная дремала в постели. Пробуждалась легко, охотно вступала в разговор, описывала свои опасения и недоумения.

Суточная доза галоперидола была на второй день увеличена до 70 мг при прежнем количестве введений, распределенных теперь равномерно на все дневное время суток. Такой способ введения сохранялся и на 3-й, и на 4-й день. Начиная с 5-го дня лекарство вводилось 3 раза в сутки, 40 мг внутривенно капельно и 30 мг внутримышечно. Напряженность и страх постепенно ослабевали. На 7-й день лечения тревоги и страха не было. Окружающая обстановка больше не пугала, особый смысл происходящего пропал. С некоторым удивлением и недоумением вспоминала свое поведение в последние недели перед госпитализацией. О своей ревности говорила неохотно, не желала о ней вспоминать.

В течение 16 — 18.02.79 (с 8го по 10й день лечения) полностью переведена на пероральный прием галоперидола без повышения дозы. За это время появилась критическая оценка части болезненных переживаний, недоумевала по поводу того, откуда мог взяться страх. К идеям ревности и преследования оставалась еще некритичной, но их актуальность была потеряна, и больная стремилась их дистанциировать: «Это было, но теперь этого нет, и вспоминать об этом не стоит». С начала марта появилось некоторое усиление сонливости, жаловалась на «лень».

Начато постепенное снижение дозы галоперидола (с 05.03 — 25-й день лечения). В течение последующего месяца дозы были уменьшены до поддерживающих (7,5 — 10 мг/сут), с ними больная была выписана на амбулаторное лечение 11.05. В период до выписки продолжалось формирование критики к болезни и становление ремиссии. На этом фоне отмечался период длительностью около месяца, когда больная испытывала страх открытого пространства, страх при переходе улицы. Фобии прекратились без дополнительных лекарственных назначений.

Ввиду наличия в анамнезе больной черепно-мозговой травмы при диагностике мог быть поставлен вопрос о необходимости дифференциации между шизофренией и органическим заболеванием головного мозга (травматического генеза) с психическими расстройствами. Отсутствие неврологических нарушений в период после травмы, равно как и отсутствие в клинике приступа черт экзогенноорганического психоза, решают вопрос в пользу шубообразной шизофрении. Синдром на высоте психотического состояния мог быть определен как острый чувственный бред. В инициальном периоде нарастают идеи ревности, сменившиеся на следующем этапе (примерно за полгода до возникновения острого состояния) бредом преследования. Развитие синдрома острого чувственного бреда происходит в довольно замедленном темпе, с постепенным нарастанием аффективных расстройств, дереализационных нарушений, со все более нарастающей чувственной окраской переживаний преследования и особого значения.

При поступлении в институт в клинической картине доминируют расстройства витальной эффективности, растерянность, напряжение, а также нарушения мышления по типу инкогерентности, идеи особого значения. Прежние бредовые идеи этими последними полностью оттесняются (интересно, что после выхода из острого состояния, несмотря на отсутствие критики к идеям ревности и преследования, актуальность этих последних не возвращается).

Этапность развития приступа напоминает динамику у описанного выше больного М. А., однако темп развития приступа здесь гораздо более замедлен, бредовые идеи инициального периода более стойки, а симптоматика менее чувствительна к терапии. Последнее относится и к проявлениям инициального периода, вновь выступающим на первый план после исчезновения острого чувственного бреда. Формирование ремиссии происходит в соответствии с одним из вариантов литического типа [Свердлов Л. С., 1986].

Интенсивная терапия в первые дни не вызывает у нашей больной столь сильной седации, как у больных первой группы. Страх и аффективная напряженность, подозрительность не исчезают полностью, а только немного редуцируются; для их исчезновения требуется неделя. Поэтому после проведенного в первый день титрационного введения галоперидола был осуществлен переход не к энтеральному приему, а к много кратному внутримышечному и (позже) внутривенному капельному введению лекарства. Симптоматика, составляющая картину приступа, и в этом случае хорошо реагирует на лечение нейролептиками: непосредственного нейролептического действия оказывается достаточно для ликвидации психопатологических нарушений острого периода (хотя и не такой быстрой, как в первом случае).

Идеи ревности и преследования, хотя и в дезактуализированном виде, дольше всего сохранялись в процессе терапевтического регресса психоза. Именно это обстоятельство обусловило очень медленное и осторожное снижение доз галоперидола (в 4 раза дольше, чем у больного М. А.). Полной критики к этим идеям не возникало практически до самой выписки — происходила лишь все более полная их дезактуализация.

Высокорезистентными к лечению, даже интенсивному, оказывались дисгармоничные маниакальные состояния, протекающие в рамках шизоаффективных психозов. Особенности таких состояний сводились к тому, что маниакальный аффект отличался грубостью и уплощенностью, наблюдались элементы дурашливости, сближающие клиническую картину с гебефренной.

На высоте маниакального возбуждения появлялись черты кататонического возбуждения: беспорядочное беганье, гримасничанье, бессмысленное сопротивление осмотру, импульсивность и т. п.

У этих больных идеи переоценки не ограничивались сверхценными, носили характер настоящего бреда величия. Могли наблюдаться и слуховые галлюцинации. Эти черты, будучи, значительно выражены, приближали описываемые состояния к аффективнопараноидным, а иногда только так эти психозы и могли быть обозначены. Все же доминирующее положение в картине приступа всегда занимали аффективные расстройства, а идеаторные находились на втором плане и были достаточно выразительными только на высоте приступа.

В этих случаях, несмотря на длительное внутривенное капельное введение галоперидола, маниакальный аффект сохранялся, и только с помощью постоянного введения нейролептиков выраженного седативного действия можно было частично сдерживать возбуждение больных, которое долгое время (до нескольких месяцев) оставалось малочувствительным к лекарственным воздействиям. Не исключено было при недостаточном действии фармакотерапии обращение к ЭСТ.

Терапия таких больных является интенсивной в смысле максимальной активности, но основная цель метода — ускоренное купирование психоза с последующим ранним возвращением больного в привычное социальное окружение — оказывается труднодостижимой.


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: