Интенсивная терапия при маниакально-депрессивном психозе


Интенсивная терапия при маниакально-депрессивном психозе

Подход к терапии аффективных фаз при наиболее благоприятно протекающих фермах циркулярной шизофрении по сути не отличается от описанного в этом разделе.

При интенсивной терапии аффективных фаз в рамках маниакально-депрессивного психоза формирование ремиссии (интермиссии) происходит более медленно и постепенно. Полное обратное развитие симптоматики может затягиваться на месяц и даже более.

Лечение выраженных меланхолических состояний с напряженным аффектом тоски, проявлениями витальности и развернутыми идеями виновности (в сопровождении более или менее выраженных суицидных тенденций) начиналось с ускоренной тимоаналептизации — варианта титрационной методики, примененной на этот раз к антидепрессантам. Задачи ее были те же, что и задачи быстрой нейролептизации (термин, которым многие обозначают титрационную методику [Anderson W. et al., 1976]) при острых параноидных и полиморфных эпизодах в рамках шизофрении: ускорение достижения эффективной концентрации препарата в плазме крови, быстрый, в течение первых часов лечения, подбор адекватных доз, формирование положительной динамики в психическом статусе.

Первая инъекция мелипрамина носила характер пробы на повышенную чувствительность к нему.

Собственно тимоаналептизация начиналась через полчаса наблюдения. Введение мелипрамина производилось внутримышечно дозами по 25 —  50 мг и приостанавливалось при появлении первых признаков вегетативных побочных эффектов (бледность, потливость, головокружение, колебания артериального давления).

Седацию было трудно диагностировать из-за моторной заторможенности, особенно у ступорозных больных, но ее появление также должно было стать сигналом к уменьшению дозы и удлинению интервала между введениями препарата. Суммарная доза могла доходить уже в первые сутки до 200 — 300 мг, а в последующие дни она сохранялась.

К концу первого — в начале второго дня лечения появлялись первые признаки положительной динамики. Изменения выражались в некоторой редукции идеаторной и моторной заторможенности — больные менее односложно отвечали на вопросы, становились подвижнее.

Нормализовался сон, уменьшились явления витальности (позже они полностью исчезали). Могло создаваться впечатление об усилении напряженности аффекта тоски и о дальнейшем развертывании бредовых идей; однако скорее всего имела место не динамика депрессивного аффекта и идей, а их более отчетливое выявление в условиях редукции ступорозности.

Указанные сдвиги в состоянии обусловливали изменение тактики лечения на второй — третий день.

Доза мелипрамина, достигнутая к концу первых суток, сохранялась и на следующие, но распределялась на весь день с равными интервалами между приемами. Уменьшение двигательной заторможенности, сопровождающееся увеличением выразительности тоскливого аффекта, могло вызвать опасения развития неожиданной ажитации. Это диктовало дополнительное назначение нейролептиков седативного действия (например, тизерцина).

Обнаружение развернутых депрессивных бредовых построений вызывало необходимость назначения нейролептиков общего антипсихотического действия (трифтазин).

К четвертому — пятому дню лечения структура синдрома несколько менялась, в ней как бы смещались акценты: на фоне уменьшения аффективных проявлений на первое место решительно выступали идеаторные идеи самообвинения, бесперспективности и т. д.

К этому моменту в них обнаруживалась гораздо большая пышность, чем при поступлении и начале лечения. Вместе с тем они были относительно нестойки. Именно в эти дни назначение небольших доз трифтазина приводило к быстрому и полному выходу из депрессивного состояния.

Если же в ближайшие два — три дня не было эффекта, лечение нейролептиками активизировалось, и в случае необходимости проводилось несколько сеансов унилатеральной ЭСТ. Лишь в отдельных случаях под влиянием тимоаналептизации в первые два — три дня лечения происходил выход из психотического состояния. Обычно же это не происходило, поэтому в последующие дни внутримышечное введение частично заменялось внутривенным капельным. Одновременно производился переход с многократного на трехкратный прием антидепрессантов. Переход к энтеральному приему осуществлялся только после полной редукции симптоматики.

В дальнейшем при появлении седации или симптомов, заставляющих опасаться перехода в гипоманиакальное состояние (усиление активности во второй половине дня, нарушение засыпания), дозы антидепрессантов быстро снижались, назначался карбонат лития. Вероятно, в таких случаях чаще всего речь идет о явлении так называемого «up swing» [Roth M., 1978] — легкого компенсаторного аффективного подъема, следующего за окончанием депрессии; однако нужно иметь в виду и переход в истинное маниакальное состояние с возникновением сдвоенной фазы.

В случае появления экстрапирамидных побочных эффектов одномоментно или постепенно (в зависимости от дозы) отменялись нейролептики. Дальше оказывался необходимым очень тщательный контроль за состоянием больных, так как у них сохранялась способность к легким колебаниям аффекта, что могло потребовать быстрой коррекции лечения.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: