Частный случай (Больной В. А., 39 лет)

09.01.2012

Частный случай (Больной В. А., 39 лет)

Больной В. А., 39 лет, рабочий, находился на лечении в отделении интенсивной терапии 3-й Ленинградской психиатрической больницы с 27.01.78 по 10.03.78. В психиатрическую больницу поступил повторно.

Данных о психопатологически отягощенной наследственности нет. В детстве развивался нормально до 7 лет, когда перенес полиомиелит, приведший к дефекту правой стопы и голени. Окончил среднюю школу и профессионально-техническое училище, работал по специальности; женат с 1965 г., имеет 11-летнего сына.

Впервые психически заболел в 1977 г., перенес тревожно-депрессивное состояние. Интермиссия длилась около 11 мес.

За неделю до повторной госпитализации появилась бессонница, снизилось настроение, появились беспокойство, тревога, плаксивость, сопровождавшиеся ипохондрическими опасениями, связанными с недавно произведенной экстракцией зуба.

При поступлении настроение было резко снижено, отмечалось выраженное двигательное беспокойство: больной метался, плакал, заламывал руки, просил о помощи; высказывал идеи малоценности, бесперспективности. Отмечалась резкая предсердечная тоска.

Суицидные тенденции существовали, но активно не предъявлялись. В качестве основных предъявлял жалобы на: тревогу и бессонницу.

28.01 был назначен мелипрамин внутривенно капельно — утром 50 мг и 100 мг в середине дня; на ночь назначалось 25 мг тизерцина внутрь, в дальнейшем его доза увеличена до 100 мг на ночь внутрь.

Динамика состояния была замедленной: на 3-й день лечения отмечалось незначительное успокоение поведения и легкое уменьшение тревоги, уменьшилась плаксивость. Настроение оставалось сниженным. С 03.02 по 15.02 (6 — 18-й дни лечения) проведено 7 сеансов ЭСТ, капельное введение мелипрамина при этом продолжалось. Заметная положительная динамика, на этот раз последовательная и неуклонная, отмечена с 10.02 (13-й день лечения), к 15.02 практически полностью вышел из психотического состояния. С 20.02 мелипрамин 150 мг/сут внутривенно капельно заменен на 200 мг/сут внутрь; еще через 2 дня эта доза уменьшена до 150 мг, а доза тизерцина — до 50 мг. Состояние больного не ухудшилось.

10.03 (на 41-й день лечения) выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией принимать 25 мг тизерцина и 50 мг мелипрамина в сутки. Последние 2 — 3 нед госпитализации чувствовал себя удовлетворительно и психотических проявлений не наблюдалось, но осуществить выписку или раннее расширение режима не удалось из-за болезни жены больного, потребовавшей хирургического вмешательства и стационарного лечения.

Депрессивное состояние у больного В. А. сопровождается» выраженной тревогой и ажитацией; типичность тревожно-депрессивных проявлений и отсутствие гетерогенной симптоматики позволяют диагностировать фазу маниакально-депрессивного психоза, в пользу которого говорит и фазное течение болезни с выходами в интермиссии.

В клинической картине доминирует тревожная ажитация. Несмотря на то что больной не очень активно высказывал мысли о самоубийстве, все же такая опасность была велика, учитывая выраженность тревоги и моторного беспокойства.

Это обусловило определенные особенности лечения: доза мелипрамина с учетом возможного активирующего действия невелика, с целью успокоения больного присоединен седативный нейролептик тизерцин. Наличие ажитации рассматривалось как наиболее серьезное показание к электросудорожной терапии. Существенным аргументом явилась также приостановка обратного развития симптоматики после легкого смягчения проявлений в первые дни лечения.

Несмотря на применение такого энергичного метода биологического воздействия, как ЭСТ, срок выхода из психотического состояния относительно велик, так как регресс всетаки происходит литически. Психотропные препараты и первые 2 — 3 электрошока привели только к частичному подавлению симптоматики (некоторое моторное успокоение, ослабление напряженности аффекта). Тем не менее после интенсивной терапии больной оказался готов к выписке в довольно короткий срок — через 20 — 25 дней лечения, и только осложнившиеся семейные обстоятельства помешали раннему расширению режима.

Опыт показывает, что применение интенсивной терапии при таких синдромах, как депрессивно-обсессивный, депрессивно-деперсонализационный, депрессивно-ипохондрический, представляется нецелесообразным. Это, вероятно, связано с отсутствием признаков остроты при подобных состояниях. Здесь необходима длительная и опосредованная перестройка структуры психопатологических проявлений, приводящая к формированию ремиссии.

Еще более замедленный выход из психотического состояния при применении методов интенсивной терапии наблюдался при маниакальных фазах в рамках маниакально-депрессивного психоза. Ускоренная нейролептизация в первый день вызывала только незначительное успокоение. Выраженная седация обычно не наступала, и использовать ее как критерий адекватности дозы было поэтому невозможно.

При наличии симптоматики, характерной для маниакального состояния, которому вообще свойствен как оказалось, более медленный регресс, было трудно ожидать обрыва психоза в короткие сроки. Поиск ориентиров для определения адекватности дозировки не всегда оказывался легким. Поэтому в данном случае титрационная методика не имела видимых преимуществ по сравнению с капельным введением.

Здесь на первый план выступал такой ее недостаток, как значительная трудоемкость. В связи с этим применение метода титрации на первом этапе лечения было признано нецелесообразным.

Терапия начиналась сразу с внутривенного капельного введения нейролептиков — предпочтительно того же галоперидола. Мажептил и тем более трифтазин оказались менее эффективными при применении для купирования маниакальных состояний. Нейролептики преимущественно седативного действия — аминазин, тизерцин и т. п. — не оказывали равномерного действия на все компоненты синдрома и давали только двигательное успокоение при сохранении всех остальных, проявлений маниакального состояния.

Второе обстоятельство, в немалой степени препятствующее быстрому купированию маниакальных состояний, состоит в следующем.

Нередко на ранних стадиях маниакальной фазы, если темп ее развития не оказывается стремительным, поведение больных грубо не нарушено. Его грубая дезорганизация происходит значительно позднее, и больные попадают в психиатрический стационар уже в разгаре психоза.

Между тем известно, что для успешного купирования маниакальных фаз крайне важно начать лечение не позднее, чем в период появления самых первых манифестных симптомов [Бовина Е. Н., Бовин Р. Я., 1971]. Только в случаях остро возникших и быстро развернувшихся маниакальных состояний удается начать лечение в первые дни фазы и относительно быстро ликвидировать маниакальный аффект; но результат лечения оказывается не всегда стоек, а отдельные проявления маниакального синдрома (многоречивость, отвлекаемость, необычно широкий круг интересов) могут длительно сохраняться.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также:

МедБор