Проблема хронизации психозов и преодоление терапевтической резистентности (на модели депрессивных состояний)

Главная / Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных / Проблема хронизации психозов и преодоление терапевтической резистентности (на модели депрессивных состояний)

В последнее время проблема депрессивных состояний превратилась в одно из главных направлений в клинической психиатрии. Резкое повышение интереса клиницистов к этим заболеваниям и интенсификация исследований в данной области неслучайны и обусловливаются по крайней мере тремя причинами.

Первая из них — весьма значительное увеличение количества больных с психическими заболеваниями с различными клиническими картинами депрессии, которое связывают с нарастанием патогенного влияния все более возрастающего потока стрессорных воздействий, обрушивающихся особенно сильно на современного человека в условиях жизни большого города [Todorovic M., 1984].

Вторая — общее увеличение продолжительности жизни населения и вытекающее отсюда накопление числа психических заболеваний позднего возраста, среди которых преобладают (до 40 — 50%) формы с ведущей депрессивной симптоматикой.

Наконец, третья
— совершенствование и расширение объема клинических знаний о типологии и формах течения депрессивных состояний, которые привели к существенному пересмотру диагностических принципов и включению в эту категорию расстройств множества вариантов стертых, атипичных картин, включая сюда и так называемые маскированные депрессии.

В связи с этим требуют серьезного изучения эпидемиологические показатели реального распространения депрессий, так как до сих пор подобные исследования носили ориентировочный характер. Правда, полученные даже при этих условиях данные производят ошеломляющее впечатление. Так, Н. Lehman (1971) сообщает, что, по самым заниженным данным, 20 млн человек страдает депрессивным психозом. Если же учитывать и все другие формы депрессий, в том числе и непсихотические, то цифра возрастает до 100 млн, что составляет 3 — 4% населения земного шара. G. Tollefson и V. Тиаson (1984) приводят еще более высокие показатели — у 15% общей популяции в течение жизни хотя бы один раз возникает состояние депрессии.

Однако не только эти количественные показатели, при всей их впечатляющей выразительности, делают проблему депрессий такой актуальной. Пожалуй, более важным аспектом является то, что клиницистам во многом приходится пересматривать свои представления об аффективных психозах.

Речь идет о том, что повсеместно накапливающийся опыт интенсивного изучения этих заболеваний показывает очень большую относительность почти канонического взгляда на аффективные психозы как на заболевания, имеющие своим характерным признаком дискретное (фазное, периодическое) течение. Такой пересмотр полностью правомерен и имеет под. собой реальную основу, содержащуюся в данных о частоте возникновения затяжных и хронических депрессий, характере и качестве резидуальных симптомов, сохраняющихся после перенесенных фаз, постдепрессивных изменениях личности, нередко определяемых как дефект.

Сравнение данных, касающихся «нестандартных» форм течения депрессивных состояний, показывает, что со времени Э. Крепелина (1912) неблагоприятное течение депрессий увеличилось с 5% до 15 — 28% [Bratfos О., Hauq J., 1968; Akiskal H. et al., 1981]. V. Milenkov (1977) и J. Klerman (1979) приводят одно и то же значение частоты возникновения хронической депрессии — 15% от общего числа депрессивных больных. При этом J. Klerman подчеркивает, что в большинстве этих случаев депрессия становится стилем жизни. Показатели частоты резидуальных симптомов, отличающихся выраженной стабильностью, значительно превосходят эти цифры — 60% в исследованиях М. Weismann (1980).

Следует принимать также во внимание, что в периоды ремиссий у больных может обнаруживаться в той или иной мере редуцированная циркулярность, дестабилизирующая их состояние даже в периоде так называемых светлых промежутков [Паничева Е. В., 1975]. Отсюда становятся понятными слова N. Sartorius (1974), говорившего об очень большом числе случаев инвалидности при депрессивных заболеваниях, которое столь велико, что «едва ли может быть точно представлено».

Обрисованная выше ситуация со всей настоятельностью ставит вопрос о необходимости разработки новых, более действенных подходов и в решении задач по оптимизации восстановительного лечения, и в создании более целенаправленных методов психосоциального воздействия, способных производить коррекцию личностно-зависимых образований, выражающихся в своеобразных формах патологического развития.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Изучение клинических картин хронических депрессивных состояний и анализ причин их течения показывают, что в части случаев они не могут быть купированы лишь средствами биологической терапии. В структуре относительно неглубоких депрессивных состояний, видоизмененных в процессе затяжного течения, особенно отчетливо выступают повышенная ранимость, наличие обостренного чувства болезни, склонность к невротическим проявлениям. Нередко в переживаниях больных сохраняют свое…


Задачами коллективной психотерапии являются лечебное перевоспитание и реадаптация, активирование, ободрение, отвлечение больных от болезненных переживаний и переключение их на новые жизненные цели, т. е. коллективная психотерапия — по своему существу комплексный метод, в котором ведущим является активизирующий компонент воздействия. Реабилитация психически больных, т. е. восстановление их личностного и социального статуса, полагает главным, условием апелляцию к…


Психотерапию больных с затяжными депрессиями целесообразно, по-видимому, проводить в малых (9 — 11 человек) открытых группах, гетерогенных по полу. Синдромологическая характеристика для подбора участников группы может не учитываться. Собственно депрессивная симптоматика у этих больных, как это описывалось, часто вуалируется псевдоневротическими проявлениями, формирующимися с участием психосоциальных факторов. При этом неразрешенные конфликты в сфере личностно-значимых переживаний главным…


Групповая психотерапия, помимо успокоения и активизирования больных, способствует формированию белее адекватных способов реагирования на конфликт, содействует сближению ожиданий больных с их реальными жизненными возможностями. Заканчивая главу, посвященную клинике и современным возможностям терапевтических подходов при хронических эндогенных депрессиях, мы хотели бы обратить внимание читателя на сводную таблицу, в которой представлены формы нечувствительности к лечению, предполагаемые механизмы…


Несвоевременность и неадекватность лечения, по нашему опыту, в значительной мере бывают обусловлены особенностями клиники и течения депрессий. Стертость, невыраженность депрессивной симптоматики, отсутствие гармоничности в ее проявлениях, которые являются главным свойством депрессивных состояний, склонных к переходу в хроническое течение, способствуют появлению в структуре синдрома псевдоневротических расстройств, личностнозависимых реакций, маскирующих основные аффективные нарушения. Оказалось, что несвоевременным и…


Отсутствие эффекта при лечении депрессивных состояний антидепрессантами может быть связано с биохимической индивидуальностью больных. Сначала J. Angst (1961), а затем С. Pare и соавт. (1963) показали, что реакция на антидепрессанты может быть предсказана с высокой достоверностью, если лечащий врач располагает информацией о результатах лечения этими средствами родственников 1-й степени этого больного. Дальнейшими исследованиями было установлено,…


Наиболее распространенными антидепрессивными средствами, как известно, являются трициклические антидепрессанты, эффективность которых варьирует, по данным различных авторов, в пределах 65 — 80% [Ban Т., 1975; KraghSorersen P. et al., 1976]. Главные условия их действия — адекватный подбор и назначение оптимальной дозы — 150 — 400 мг/сут. Заключение об отсутствии эффекта допустимо делать не раньше, чем через…


Следует обратить внимание на то обстоятельство, что сочетанное применение трициклических антидепрессантов с меридилом может использоваться только в виде курсового лечения продолжительностью не более 1,5 — 2 мес из-за опасности формирования лекарственной зависимости к стимулятору. Особое значение в плане рассматриваемого здесь вопроса имеет опыт сочетания разнообразных антидепрессантов между собой. В. М. Авакумова и Ю. И. Вихляев…


В качестве средств преодоления терапевтической резистентности, связанной непосредственно с патогенетическими механизмами (что соотносимо со вторым функциональным уровнем резистентности к лечению), могут быть использованы методы, которые оказывают главным образом общее, глобальное, неспецифическое действие на организм, меняющее его реактивность. К их числу в первую очередь относится электросудорожная терапия, которая, помимо собственного терапевтического действия, устраняет или уменьшает стабильность…


Существующие в настоящее время представления о механизмах лечебного действия лишения сна основываются на данных, свидетельствующих об известной общности биохимических механизмов, участвующих в механизме депрессии и нарушений сна [Schulz H., et al., 1978]. При обсуждении этого вопроса речь идет главным образом об изменениях метаболизма биогенных аминов. Предполагается, что при возникновении депрессивного состояния происходит десинхронизация различных циркадных…