Некоторые особенности клинического метода в психиатрии на современном этапе


Некоторые особенности клинического метода в психиатрии на современном этапе

Клинический метод в психиатрии был и остается основой решения частных диагностических, терапевтических задач и научных обобщений [Снежневский А. В., 1975]. Метод этот не является застывшим, он развивается в соответствии с общим движением психиатрии, естественных наук, методологии [Кабанов М. М., 1978].

В современных условиях клинический метод, сохраняя основные присущие ему черты, претерпевает определенные изменения. Это связано, во-первых, с изменением самого объекта, в частности с естественным и терапевтическим патоморфозом психических заболеваний. В результате патоморфоза значительные контингенты больных характеризуются стертыми, «амбулаторными» проявлениями основного заболевания.

Трудности адаптации при этом в большей степени зависят от личностно-ситуационных отношений, от отношения к болезни как со стороны больного, так и со стороны его окружения. Кроме того, меняется и подход к оценке клинических явлений, направленность и стиль врачебного мышления, круг применяемых методов воздействия на больного.

В соответствии с общим развитием науки возрастают и требования к точности метода и воспроизводимости результатов, полученных с его помощью.

Клинический метод по сути своей диалектичен. Анализируя особенности клинического метода (на примере психопатологии), М. С. Роговин (1979) приходит к заключению о том, что вершиной, итогом его применения становится выявление и квалификация синдрома психических нарушений. Это несомненно так, но, на наш взгляд, это лишь одна из вершин.

Диалектика клинического метода состоит в том, в частности, что выяснение этого вопроса, имеющего первостепенную важность для психиатрии, происходит лишь при том условии, что нарушения психической деятельности обнаруживаются в их индивидуализированной, присущей конкретному больному форме, в контексте представлений о мотивах, отношениях, установках, т. е. о личности больного.

В познавательном процессе, который осуществляется в рамках клинического метода, вольно или невольно происходит постоянное сопоставление феноменов, относимых к классу патологических, с целостным и индивидуализированным представлением о человеке, у которого они выявляются.

Поэтому анализ психологии больного человека становится необходимым условием адекватной квалификации психопатологических нарушений. В свою очередь их квалификация — это необходимое условие выявления феноменов и механизмов компенсации, способов адаптации больного.

Такой диалектический (системный) подход к анализу психологического и психопатологического внутренне присущ клиническому методу. Однако клиническая психиатрия, десятилетиями совершенствуя свой концептуальный аппарат, свой язык, естественно, в силу своей специфики, всегда акцентировала внимание на патологических феноменах, их структуре и динамике.

Анализ целостной личности больного человека принимался как нечто само собой разумеющееся и оставался, а во многом остается и сейчас, уделом личного опыта, мастерства, интуиции врача. Однако, как говорилось выше, произошли существенные изменения и объекта психиатрического исследования, и подходов к его изучению. Это диктует необходимость внедрения в психиатрический арсенал новых представлений о клиническом методе, в частности тех, которые тщательно разработаны в психологии.

Речь идет о следующей группе методов: случайное наблюдение; систематическое наблюдение [Басов М. Я, 1926]; клиническое наблюдение [Lagasch D., 1949; Фресс П., Пиаже Ж., 1966]; естественный эксперимент [Лазурский А. Ф., 1918]; формирующий эксперимент [Выготский Л. С, 1956]. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Главные их различия связаны со степенью и характером активности экспериментатора (наблюдателя, интерпретатора) и мерою организованности условий опыта [Свердлов Л. С., 1983].

Прежде клинический метод соответствовал главным образом клиническому наблюдению. На современном этапе в связи с широкими возможностями активного (психофармакологического и психосоциального) воздействия он в значительно большей степени отвечает принципам формирующего эксперимента. Врач получает представления об объекте не только и не столько в процессе наблюдения (которое является неотъемлемой частью исследования).

Представление вырабатывается в процессе активного, осознанного и целенаправленного преобразования объекта, в процессе управления его развитием, в ходе оценки его реакции на характер и интенсивность управляющих (формирующих) воздействий. Поэтому заключение о структуре исследуемого объекта выносится здесь не столько на основе его сопоставления с другими объектами (контрольными группами). Главную роль играет выявление изменений самого объекта в разных условиях, оценка соответствия этих изменений характеру, направленности и интенсивности воздействий.

Исследование с помощью перечисленных методов позволяет проводить в первую очередь качественный, содержательный и структурный анализ психопатологических и психологических явлений.

Соответственно при решении проблемы точности метода на первый план выдвигается понятие семантической точности в противоположность точности метрической [Лазарев Ф. В., 1978].

В этом смысле количественные экспериментальные и статистические данные не могут ни отменить, ни заменить данные, полученные с помощью клинического метода. Они могут лишь дополнить его. Их адекватная интерпретация оказывается возможной лишь в том случае, если она увязывается с представлениями, полученными на основе клинического метода.

Необходимо подчеркнуть, что клинический метод пришел в психологию из медицины. В той или иной мере, осознанно или неосознанно, психиатр использует элементы перечисленных методов.

Речь идет о необходимости упорядочения собственных представлений и технических приемов, об их возвращении в медицину и осознанном использовании этих способов анализа, обогащенных методически и методологически. Это может способствовать углублению традиционных психопатологических представлений и успешной реализации основных положений концепции реабилитации психически больных.

Именно такой подход, по нашему мнению, и мог бы играть роль клинической основы при решении вопросов выбора методов биологической терапии, психо- и социо-терапии и соотношения между ними.


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: