Характер терапевтических воздействий


Характер терапевтических воздействий

Особенности клинической динамики обусловливают и характер терапевтических воздействий.

Основой лечения остаются нейролептики антипсихотического действия. Их доза на этом этапе (в зависимости от предыдущей динамики лечения) обычно в той или иной степени снижена.

Выявление побочных эффектов нейролептиков диктует увеличение дозы корректоров (в пределах допустимого) либо осторожное (на 10 — 20%) снижение дозы нейролептика. Чаще всего это не приводит к отрицательной динамике. Временные ухудшения состояния при их незначительной выраженности обычно не требуют на этом этапе существенных изменений терапии.

Иногда все же во время ухудшения могут быть добавлены небольшие дозы нейролептиков с преимущественно седативным действием (тизерцин 25 — 100 мг, меллерил 20 — 100 мг и т. п.), главным образом на ночь. Отчетливая тенденция к возникновению депрессивных нарушений может ускорить назначение антидепрессантов.

Следующий этап с психопатологической точки зрения характеризуется сменой основного синдрома с переходом ведущих расстройств на аффективный уровень. Это выражается в формировании депрессивного синдрома (реже маниакального с последующей депрессией) более или менее сложной структуры — депрессия с параноидными включениями, обсессивно-депрессивный изредка меланхолический, но чаще депрессивно-анергический синдромы.

Особую окраску этим синдромам придает своеобразная критика с позиции измененного аффективного состояния. «Как же теперь они могут хорошо ко мне относиться после всего, что я в том состоянии наделал», — говорит, например, больной (переживший в остром периоде бред отношения и преследования со стороны сотрудников), совмещая в одном высказывании мотив критики прошлого состояния с мотивами самообвинения и отношения.

Или же: «Я считала, что они ко мне плохо относятся. Это болезнь. На самом деле все это (идет перечисление обстоятельств) означает, что они ко мне относятся хорошо», — говорит больная в гипоманиакальном состоянии, возникшем после острого чувственного бреда, в картине которого отмечались выраженные идеи отношения, особого значения, сохраняющиеся (наряду с констатацией болезненности) в структуре этого критического суждения.

Депрессивные состояния, преобладающие на этом этапе над маниакальными по частоте, длительности и выраженности, при гармоническом варианте появляются не ранее того момента, как в сфере самосознания больного актуализируются моральные и временноэтические, по А. Эю, самооценки, а ценностно-смысловую направленность значимых переживаний начинают определять критерии совести. Заниженная (либо в случае маниакального состояния повышенная) самооценка как бы достраивает картину субъективной реальности, делает ее непротиворечивой.

Несмотря на кажущуюся «понятность» этих депрессий, не представляется возможным считать их психогенными. Углубление депрессии (спонтанное, спровоцированное нейролептиками или ситуационно обусловленное) растворяет психологически понятные переживания в структуре меланхолического синдрома.

Несмотря на практическое отсутствие к этому времени расстройств параноидного и более глубокого уровня, лечение нейролептиками антипсихотического действия продолжается. Дозы нейролептиков в большинстве случаев снижены в сравнении с начальным периодом. Назначение антидепрессантов является естественным следствием появления депрессивных расстройств. Их дозы колеблются в диапазоне 50 — 150 МР трициклических препаратов.

Предпочтительно назначение амитриптилина, однако и препараты с более выраженным стимулирующим действием под защитой нейролептиков обычно не приводят к провокации тревоги.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: