Обобщение данных клинического анализа


Обобщение данных клинического анализа

Итак, при гармоническом варианте литического формирования ремиссии обнаруживаются поэтапные изменения уровня психопатологических проявлений от полиморфных, кататонических, кататоно-параноидных, гебефренных к параноидным, параноидно-аффективным, аффективно-параноидным, депрессивно-обсессивным, депрессивным либо маниакальным, обсессивно-фобическим, астеническим. Последовательность этих изменений — от наиболее тяжелых нарушений к более легким— в основном соответствует шкале А. В. Снежневского (1975).

Формирование терапевтической ремиссии при острых приступах шизофрении (гармонический вариант)

Этапы терапевтического регрессапсихопатологической структуры Уровень самосознания Основная ценностносмысловая направленность переживаний Ведущие способы психологической защиты
Этап полиморфных проявлений Стирание граней между «Я» и «не Я» Переживания катастрофы, неодолимой угрозы, страх, тревога, растерянность Бегство, агрессия, оцепенение
Структурное оформление объективных проявлений психоза (галлюцинаторнобредовый, аффективнобредовый, аффективнопарафренный, аффективногаллюцинаторный синдромы,острый чувственный бред и т. п.) Рефлексия телесного, соматического и непосредственно связанных с нимэлементов психического Отступление субъективнореальной угрозы. «Актуализация противоположного знания» (по Пику) Рационализация происходящего, в рамках хроно и топокритики
Редукция синдрома (снижение аффективной напряженности психопатологических проявлений при сохраненииструктуры синдрома) Рефлексия актов поведения, переживания и ихвзаимосвязи Возникновение сомненийв реальности угрозы Компромиссные суждения типа «преувеличил»,«казалось», «в чемтоошибся» и т. п.
Деструкция синдрома (распад синдромологической структуры и образование своеобразных «амальгамированных» феноменов) Рефлексия на уровне моральных и этических самооценок в контексте настоящего и прошлого Отчуждение и критикаболезненных переживаний Формирование внутренней картины болезни
Трансформация синдрома с переходом на преимущественно аффективный уровень расстройств Рефлексия в контекстевременноэтической (по А. Эю) перспективы Оценка меры собственной ответственности запроисшедшее, собственной роли в происшедшеми перспективы в будущем Изменение самооценки
Этап расстройств невротическогоуровня Рефлексия социальной позиции, роли, отношений Оценка социальных последствий и перспектив Обесценивание, избегание, рационализация, запамятование, «бегство в болезнь»

Одновременно с этим происходит поуровневая реинтеграция сознания и самосознания. Так, на высоте острого состояния грани между «Я» и «неЯ» оказываются стертыми.

После довательно вычленяется телесное «Я» и оказывается доступной рефлексия элементарных переживаний. Затем происходит реинтеграция «Я» на поведенческом уровне. После этого актуализируются моральные и этические критерии личности в их связи с временной перспективой. Наконец, оказывается возможным и значимым восприятие себя как личности в полном смысле слова.

Закономерно изменяется и направленность значимых переживаний больного. В кульминационном периоде острого психоза доминирует страх, переживание катастрофы, неодолимой угрозы. Затем она как бы отдаляется в пространстве и времени. Происходит «актуализация противоположного знания», возникают сомнения в реальности угрозы. Оказывается возможным сопоставление переживаний и «фактов», свидетельствующих об угрозе, с действительными явлениями и событиями. Происходит отчуждение и критика болезненных убеждений; значимые переживания переводятся в сферу совести, собственной ответственности и ценности. Наконец, наиболее значимой становится оценка социальных последствий и перспектив.

В отличие от представлений А. Эя и К Ясперса сознание (и самосознание), его уровни и ценностно-смысловая направленность трактуются здесь в соответствии с принятой в советской психологии и психиатрии концепцией сознания [Рубинштейн С. Л., 1946; Выготский Л. С, 1956; Леонтьев А. Н., 1975] и его клинически выраженных расстройств [Пападопулос Т. Ф., 1975].

Целостность субъективной реальности на разных уровнях сознания и самосознания поддерживается с помощью закономерно усложняющихся способов психологической защиты. Сначала они представляют собою примитивные реакции типа бегства, агрессии, оцепенения. Затем это феномены «хроно и топокритики». Далее компромиссные суждения становятся более сложными: ответственность за ошибки суждения возлагается на внешние обстоятельства и телесное, соматическое «Я».

Формируется внутренняя картина болезни. Затем изменяется самооценка. Представления о болезни отторгаются, и человек «защищается» от осознания себя в качестве психически больного с помощью реакций рационализации, обесценивания, ухода, запамятования, «бегства в болезнь» и т. д. На заключительных этапах формирования ремиссии происходит выработка адекватного самосознания и эффективных способов адаптации (смотрите таблицу).

Сопоставление наших данных с классическими описаниями [Крепелин Э., 1910, 1912; F. Mauz, 1930; Шевалев Е. А., 1938, и др.], с данными анализа динамики обратного развития ,в процессе лечения шоковыми методами [Sakel, Dressik, 1936; Серейский М. Я., 1937; Кронфельд А. С, 1939; Меграбьян А. А.г 1939] позволяет сделать некоторые выводы. Они могут быть также подкреплены наблюдением формирования ремиссии при ЭСТ с монолатеральным наложением электродов и анализом разнообразных непредвиденных ситуаций, осложняющих ход психофармакологического лечения, вызывающих перерывы в терапии, отмену препаратов и т. д. Процесс формирования ремиссии в условиях психофармакологической терапии отличается от спонтанного ремиттирования.

Эти отличия состоят:

  1. в ускорении обратного развития психопатологических проявлений;
  2. в однонаправленной последовательной смене этапов с минимальным риском рецидива, обострения, углубления и систематизации расстройств;
  3. в более отчетливом выявлении «переходных» феноменов;
  4. в снижении напряженности, тревожности, страха и акцентировании аффективных расстройств циркулярного характера;
  5. в относительном преобладании личностно-психологических механизмов компенсации и адаптации;
  6. во включении в клиническую картину фармакогенных психических нарушений.

Вместе с тем анализ показывает, что формирование ремиссии в условиях психофармакологического лечения происходит в той же последовательности, что и спонтанный процесс: лечение лишь создает предпосылки и условия для реализации основных закономерностей обратного развития патологических проявлений в контексте более общих закономерностей адаптации целостно реагирующей личности.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: