Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики


Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики

Как уже говорилось, мы рассматриваем гармонический вариант формирования ремиссии как модель. На этой модели можно анализировать основные проблемы терапии. В частности, на ней можно продемонстрировать клинические предпосылки выбора тактики психотерапии.

Выше показано, что при гармоническом варианте обнаруживаются поэтапные изменения уровня психопатологических проявлений (от полиморфных к параноидным, параноидно-аффективным, аффективно-параноидным, депрессивно-обсессивным, обсессивным, астеническим), т. е. движение от наиболее тяжелых к более легким в последовательности, в основном соответствующей шкале А. В. Снежневского (1975). Выбор тактики психофармакологического лечения рассматривается как управление этим процессом.

Можно показать, что основные представления об управлении приложимы и к психотерапевтическим компонентам процесса формирования ремиссии, реабилитации больных.

Как следует из клинико-психологического анализа, уровень самосознания повышается в соответствии с его эволюционно сложившейся иерархической структурой [Чеснокова И. И., 1977] — от вычленения телесного «Я» к воссозданию «Я» на уровне взаимосвязанных актов поведения, далее к включению в «Я» морально-этических компонентов и лишь затем к восприятию себя как личности в системе общественных отношений.

Независимо от того, какая психотерапевтическая техника используется врачом, наиболее адекватным клинически определяемым ориентиром при выборе психотерапевтической тактики будет, на наш взгляд, «зона ближайшего развития» [Выготский Л. С, 1933]. Она характеризуется готовностью больного к восприятию, оценке, осознанию содержаний, соответствующих определенному уровню его самосознания.

Так, на одном из первых этапов восстанавливается способность больного к восприятию и оценке взаимосвязи актов собственного поведения. Проработка в беседах с ним дифференцированных социальных отношений в это время была бы преждевременной. Здесь уместны обсуждение различных поведенческих актов, попытка расширить временной контекст событий, подготовка больного к их моральной оценке, т. е. к следующему этапу реинтеграции самосознания.

Диагностическая (она же психотерапевтическая) работа должна быть, таким образом, направлена на выявление «зоны ближайшего развития» и на создание условий, облегчающих больному движение в этом направлении.

Аналогичным образом обстоит дело и с определением направленности значимых переживаний больного. Типичной является следующая динамика: от ожидания неминуемой катастрофы, переживания враждебности окружающего, страха

  • к представлению об отступлении субъективно реальной угрозы;
  • к «актуализации противоположного знания» и возникновению сомнений в их реальности;
  • к поиску рациональных объяснений имевшихся ошибок суждения, к оценке собственной ответственности и роли в происшедшем с переживанием (в той или иной мере) чувства вины;
  • к оценке социальных последствий происшедшего и перспективы в будущем.

Схематически это движение может быть изображено как изменение структуры значимых переживаний от формулы «они причиняют мне зло» — к «я причиняю (им) зло» и лишь затем — к сбалансированным оценкам смысла отношений, позиций, перспектив и т. п.

На первых этапах формирования терапевтической ремиссии ценностно-смысловая позиция больного (переживание враждебности окружающего), насыщенная соответствующим патологическим аффектом, непосредственно предопределяет позицию врачей, персонала по отношению к больному, его переживаниям [Свердлов Л. С., Аксенова И. О., Бовин Р. Я и др., 1981].

В общих чертах эта позиция характеризуется принятием больного как личности без согласия с его ложными убеждениями, но и без активной конфронтации с ними.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: