По мере расширения пространственного, временного и социального контекста значимых переживаний больного, угасания напряженности патологического аффекта возрастает роль индивидуально-личностных особенностей больного, его опыта, отношений. Позиция врача, персонала определяется состоянием больного уже не так жестко и однозначно.
Значительно большую роль начинают играть индивидуально-личностные свойства врача, его манера, стиль психотерапевтической деятельности, концепция, личность в целом. Однако содержание взаимодействия врача и больного на каждом этапе в существенной мере определяется актуальной ценностно-смысловой направленностью значимых переживаний больного и «зоной ее ближайшего развития».
Наиболее сложные вопросы возникают в определении тактики по отношению к механизмам психологической защиты. В процессе формирования терапевтической ремиссии выявляется общая тенденция к их усложнению и возрастанию индивидуально-личностной дифференцированности: от примитивных, глобальных, реализующихся на психофизиологическом уровне реакций типа бегства, агрессии, оцепенения
- к формированию компромиссных суждений, устанавливающих элементарные пространственно-временные отношения между ложными убеждениями, чувствами и т. п. и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности («хроно- и топокритика»);
- к построению более сложных компромиссов при осознании некоторой ошибочности своих суждений («казалось», «в чем-то ошибся», «преувеличил») с возложением ответственности на внешние обстоятельства и соматическое состояние, телесное «Я» («не спал», «давление», «выпил», «устал», «перенес грипп» и т. п.);
- к последовательному формированию внутренней картины, концепции болезни — психологического образования, позволяющего более глубоко и адекватно объяснить осознаваемые нелепости прошлого и субъективно тяжелые переживания настоящего;
- к изменению самооценки в связи с представлениями о себе как о больном;
- к отторжению представления о себе как о психически больном (при более или менее правильном понимании проявлений, сущности болезни) с использованием присущих данному больному защитных механизмов более высокого уровня (обесценивание, игнорирование, избегание, вытеснение и т. п.).
Воплощение этой тенденции в действительности сопряжено со многими противоречиями, требующими динамического изменения позиции врача. Переход психологической защиты на более высокий уровень — это, как правило, положительное влияние. Однако с течением времени начинает выявляться отрицательная сторона: снимая противоречия между ложно и адекватно воспринимаемыми сторонами действительности и порождаемую этим противоречием тревогу, психологическая защита препятствует овладению больным новыми содержаниями, их адекватной оценке. Появление «эмоциональной нейтральности», вызванное нейролептическими препаратами, также приводит к фиксации достигнутого уровня психологической защиты, следовательно, и к фиксации достигнутого уровня адаптации. Поэтому одно из существенных требований к тактике психофармакологического лечения — достижение минимального необходимого седативного эффекта (при сохранении эффекта антипсихотического).
Таким образом, в процессе формирования терапевтической ремиссии при острых шизофренических приступах происходит закономерное обратное развитие психопатологической структуры, возрастание уровня самосознания больного, изменение ценностно-смысловой направленности его значимых переживаний, усложнение и индивидуализация способов психологической защиты. При описанном клиническом варианте этапы обратного развития психопатологической структуры соответствуют этапам восстановления личностных функций. Именно поэтому данный вариант и назван нами «гармоническим».
При других клинических формах соотношения более сложны. Это связано с относительным преобладанием того или иного вида продуктивных расстройств, степенью их выраженности, массивностью дефицитарных нарушений, особенностями личностно-ситуационных отношений. Тем не менее основные закономерности динамики обратного развития психопатологических проявлений и реинтеграции личностных функций в основном сохраняются. При анализе конкретных клинических картин «на срезе» могут выявляться соотношения, значительно отличающиеся от описанных выше.
Однако при этом выделенные характеристики состояния — психопатологическая структура, уровень самосознания, ценностно-смысловая направленность значимых переживаний, способы психологической защиты, связанные между собою в контексте целостной клинической картины, но не выводимые непосредственно одно из другого, — сохраняют свое значение клинических ориентиров при выборе тактики фармакологической терапии, психосоциальных воздействий и соотношения между ними.
«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина