Плацебо-эффект и практика реабилитации психически больных

Главная / Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных / Плацебо-эффект и практика реабилитации психически больных

Цель этой главы — обратить внимание на ряд психологических факторов фармакотерапии, которые, как показывает врачебная практика, не учитываются совсем или недостаточно учитываются в общении с больным, хотя большинство из них сейчас известны из многочисленных руководств и монографий по медицинской психологии, психотерапии, клинической фармакологии.

Примерно 10 — 15 лет тому назад ситуация была иной: информация об этих факторах и прежде всего о плацебо-эффекте, с помощью которого их изучают, была рассеяна по специальным научным статьям и поэтому мало известна практическим врачам. Сейчас задача состоит в том, чтобы эту информацию использовать в каждодневной практике врача для повышения качества фармакотерапии и фармакопрофилактики, в том числе в процессе реабилитации психически больных.

В современной системе реабилитации психически больных, одним из принципов которой является единство психосоциальных и биологических методов воздействия [Кабанов М. М., 1978, 1982], психотропные препараты играют важную роль. Психологическим факторам фармакотерапии в процессе реабилитации принадлежит особое место, поскольку современное понимание процесса реабилитации [Кабанов М. М., 1982] неразрывно связано с «личностным подходом, требует всестороннего не только психопатологического, но и психологического анализа больного — его системы отношений, особенностей общения и деятельности». Поэтому проблеме плацебо в реабилитации уделяют специальное внимание [Basmajan J., 1978].

Из-за недооценки психологических факторов фармакотерапии еще не стало правилом собирать подробный лекарственный анамнез, включающий отношение к лекарствам вообще и к назначаемому в данный момент препарату в частности, успешность приема лекарств, побочные эффекты в прошлом и другие вопросы.

Врач при назначении лекарства обычно не комментирует такие факторы, как цвет препарата, величина его, вкус, цена, название препарата и его синонимы, ожидаемое действие, содержание вкладыша в упаковке. Из-за этих упущений психотерапевтический компонент, который имеется при назначении любого препарата, сводится к минимуму, полезность лекарства значительно уменьшается.

Лекарственный анамнез

Обычно врач лишь мельком спрашивает у больного, что, когда, как долго и с каким результатом он раньше принимал лекарства. Подробный сбор анамнеза о конкретных препаратах и об их непереносимости сейчас проводят только анестезиологи. Этим они стараются предотвратить вероятные побочные эффекты, чаще всего связанные с индивидуальными, генетически и биохимически обусловленными, особенностями больного.

В ходе специально проведенных наблюдений [Price L. et al., 1986] было установлено, что в 70 % случаев врачи, участковый или больничный, далеко не полностью осведомлены о всех препаратах, принимаемых больным, что приводит к избыточному назначению лекарств и соответственно к «перегруженности» больного лекарствами. Подробный лекарственный анамнез со специальным акцентом на личностное отношение больного к лекарствам помогает определить, является ли больной «фармакофилом» или «фармакофобом», выявить его ожидания и установку в отношении конкретного назначаемого препарата или его группы (например, анксиолитиков или снотворных), типичные для больного побочные эффекты.

В ряде случаев, как будет показано ниже, симптомы, принимаемые за наиболее типичные побочные эффекты, оказываются отрицательными плацебо-реакциями, характерными для этого больного, например, тошнота или сухость во рту. Информация, полученная из лекарственного анамнеза, становится основанием для психотерапевтической коррекции при назначении препарата.


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Семейный и родительский плацебо-эффекты были описаны [Лапин И. П., 1976, 1978] как высокая положительная (она может быть, конечно, и отрицательной) оценка членами семьи, и в частности одним или двумя родителями, изменений состояния больного (его поведения в целом, самочувствия, настроения, интересов, жалоб, сна, отдельных симптомов), получающего плацебо в условиях двойного слепого метода: ни больной, ни член…


Этот вопрос относится к наиболее актуальным вопросам практики фармакотерапии и фармакопрофилактики. Действительно, когда мы наблюдаем у больного какие-то нежелательные психические или соматические эффекты в период приема лекарств, мы расцениваем их как побочные реакции. Часто именно они определяют дальнейшую судьбу лечения этим препаратом: отменим мы его или продолжим лечение, уменьшим ли дозировку, добавим ли какой-то корректор…


Несмотря на многочисленные и разносторонние исследования, не удалось найти надежной связи плацебо-реактивности с полом, возрастом, психиатрическим диагнозом, отдельными симптомами или синдромами, данными проективных тестов, опросника MMPI, внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом (compliance), тревогой [Shapiro A., 1978]. Утвердился вывод, что не существует специфической «плацеболичности» [Poldinger W., 1976]. Поэтому ни врач,…


Как хорошо известно, плацебо-эффект наблюдается у примерно 30 — 33 % больных с самыми разными заболеваниями [Shapiro A., 1978]. Так же и у здоровых испытуемых. По нашим наблюдениям, из 119 студентов-медиков плацебо-реакторами при жестком критерии оценки (не один, а три и более сдвигов по опроснику) оказались 35 человек (29,7%). Среди них преобладали миксты (имели положительные…


Этот вопрос уже обсуждался выше в связи с вопросами о названии препарата, его новизне, тексте вкладыша. Уместно отметить, что Номенклатурные Комитеты, давая название новому препарату, строго придерживаются правил рационального наименования на основе химического строения. Однако психологическое воздействие названия остается без внимания. Тем не менее благозвучие названия, его произносимость, даже его длина или род (мужской или…


Цвет препарата Цвет наряду с размером, формой и другими параметрами является значимым информационным элементом психологического воздействия фармакотерапии. Более того, по нашим наблюдениям, он является критерием идентификации препарата, когда больной не знает его названия. Спросите больного, какой (какие) препарат (препараты) он принимает. В ответ, как правило, услышите «Одну голубую» или «Одну розовую» «три раза в день»…


Известно, что таблетки плацебо большего размера вызывают больший плацебо-эффект, чем таблетки меньшего размера [Buckalew L., Coffield K.5 1982]. Практически важным является ожидание более сильного действия от таблетки большого размера в сопоставлении с представлением больного о тяжести его состояния. Часто назначение больному таблеток необычно большого для него размера (в сравнении с ранее получаемыми им таблетками или…


Психология отношения к цене лекарства имеет много сходных черт у людей разных культур и традиций, и она может стать одной из решающих причин отказа от приема лекарств или недоверчивого к ним отношения. В больнице Альберта Швейцера в Ламбарене (Габон) пациенты платили символическую плату за медикаменты, так как, по их мнению, бесплатные лекарства — ненастоящие. Когда…


Текст вкладышей в упаковках лекарств представляет пациенту информацию, непосредственно предшествующую приему препарата и в значительной мере формирующую ожидание его действия. Вопрос о том, что следует и что не следует сообщать во вкладыше больному, недаром стал предметом специального рассмотрения в литературе [Sammons J., 1982]. Немалые опасения или даже отказ от приема лекарства вызывает иногда у больных…