Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики - Психопатологические и психологические предпосылки выбора терапевтической тактики при эндогенных психозах - Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных - МедБор – сборник медицинской литературы

Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики


Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики

Как уже говорилось, мы рассматриваем гармонический вариант формирования ремиссии как модель. На этой модели можно анализировать основные проблемы терапии. В частности, на ней можно продемонстрировать клинические предпосылки выбора тактики психотерапии.

Выше показано, что при гармоническом варианте обнаруживаются поэтапные изменения уровня психопатологических проявлений (от полиморфных к параноидным, параноидно-аффективным, аффективно-параноидным, депрессивно-обсессивным, обсессивным, астеническим), т. е. движение от наиболее тяжелых к более легким в последовательности, в основном соответствующей шкале А. В. Снежневского (1975). Выбор тактики психофармакологического лечения рассматривается как управление этим процессом.

Можно показать, что основные представления об управлении приложимы и к психотерапевтическим компонентам процесса формирования ремиссии, реабилитации больных.

Как следует из клинико-психологического анализа, уровень самосознания повышается в соответствии с его эволюционно сложившейся иерархической структурой [Чеснокова И. И., 1977] — от вычленения телесного «Я» к воссозданию «Я» на уровне взаимосвязанных актов поведения, далее к включению в «Я» морально-этических компонентов и лишь затем к восприятию себя как личности в системе общественных отношений.

Независимо от того, какая психотерапевтическая техника используется врачом, наиболее адекватным клинически определяемым ориентиром при выборе психотерапевтической тактики будет, на наш взгляд, «зона ближайшего развития» [Выготский Л. С, 1933]. Она характеризуется готовностью больного к восприятию, оценке, осознанию содержаний, соответствующих определенному уровню его самосознания.

Так, на одном из первых этапов восстанавливается способность больного к восприятию и оценке взаимосвязи актов собственного поведения. Проработка в беседах с ним дифференцированных социальных отношений в это время была бы преждевременной. Здесь уместны обсуждение различных поведенческих актов, попытка расширить временной контекст событий, подготовка больного к их моральной оценке, т. е. к следующему этапу реинтеграции самосознания.

Диагностическая (она же психотерапевтическая) работа должна быть, таким образом, направлена на выявление «зоны ближайшего развития» и на создание условий, облегчающих больному движение в этом направлении.

Аналогичным образом обстоит дело и с определением направленности значимых переживаний больного. Типичной является следующая динамика: от ожидания неминуемой катастрофы, переживания враждебности окружающего, страха

  • к представлению об отступлении субъективно реальной угрозы;
  • к «актуализации противоположного знания» и возникновению сомнений в их реальности;
  • к поиску рациональных объяснений имевшихся ошибок суждения, к оценке собственной ответственности и роли в происшедшем с переживанием (в той или иной мере) чувства вины;
  • к оценке социальных последствий происшедшего и перспективы в будущем.

Схематически это движение может быть изображено как изменение структуры значимых переживаний от формулы «они причиняют мне зло» — к «я причиняю (им) зло» и лишь затем — к сбалансированным оценкам смысла отношений, позиций, перспектив и т. п.

На первых этапах формирования терапевтической ремиссии ценностно-смысловая позиция больного (переживание враждебности окружающего), насыщенная соответствующим патологическим аффектом, непосредственно предопределяет позицию врачей, персонала по отношению к больному, его переживаниям [Свердлов Л. С., Аксенова И. О., Бовин Р. Я и др., 1981].

В общих чертах эта позиция характеризуется принятием больного как личности без согласия с его ложными убеждениями, но и без активной конфронтации с ними.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: