Эффективность терапии и клинические эффекты


Эффективность терапии и клинические эффекты

Следует строго различать эффективность терапии и клинические эффекты.

Эффективность определяется совокупностью множества разнородных факторов (пол, возраст, генетические особенности, терапевтическая среда и пр.), одним из которых является потенциальная способность лекарства к той или иной форме реализации своего влияния.

Объем этой реализации зависит от множества различных взаимоопределяющих условий и в первую очередь от степени выраженности, представленности в картине тех нарушений аффективности, моторики и психоэнергетического фона, к которым способна адресоваться психотропная активность.

Необходимо при этом подчеркнуть, что чувствительность этих расстройств может быть далеко не одинаковой. Хорошо известно, что, например, феноменологически сходно проявляющиеся состояния тревоги могут по-разному реагировать на действие нейролептиков.

То же можно сказать и в отношении ступора или мании. Здесь мы, по-видимому, сталкиваемся с тем, что по существу одинаково обозначаемая психопатологическая симптоматика имеет различные патогенетические корни и исходит в своем развитии до конечного клинического оформления из разных первичных функциональных сдвигов.

Предложенная классификация позитивных клинических эффектов психотропных средств с разделением на быстрое (непосредственное и опосредованное) и медленное действия имеет важное значение для решения вопроса о соотношении биологического и психосоциального в общей тактике терапии — основной задачи, вытекающей из принципов современной реабилитации психически больных, сформулированных М. М. Кабановым (1978).

Устранение нарушений моторики, аффективности и общей активности приводит к уменьшению аутичности, восстановлению активности, инициативности и коммуникабельности. Эти сдвиги и оказываются тем основным условием, которое определяет начало активного применения психосоциальных воздействий.

Иными словами, в момент перехода от прямого психотропного действия к опосредованному мы пересекаем границу, за которой биологическая терапия, занимавшая до этого доминирующее, базисное положение в общем комплексе восстановительного лечения, по своему значению переходит на второй план, уступая свое место психосоциальным влияниям.

Мы отдаем себе отчет, что с помощью существующего в настоящее время в клинической психиатрии терминологического аппарата предлагаемое разделение прямого и опосредованного клинического действия не может быть проведено с определенной четкостью.

Вместе с тем, учитывая отсутствие вообще каких-либо ориентиров, на которые можно было бы опираться в выборе необходимого соотношения между видами терапии (если не считать декларативных заявлений о необходимости их сочетания), предлагаемые здесь критерии могут рассматриваться как исходные позиции в дальнейшей разработке этой сложной и актуальной проблемы.

Рассмотренные позитивные аспекты действия психотропных препаратов создают лишь одностороннее представление о гамме оказываемых ими влияний. Само собой разумеется, что эти лекарственные вещества, корригируя те биохимические сдвиги, которые привели к нарушению психического гомеостаза, воздействуют и на многие другие стороны психической деятельности.

Отсюда негативные результаты лечения психотропными средствами могут проистекать как из действия, выходящего за границы терапевтических мишеней, так и создаваться за счет нежелательных преобразований в рамках психопатологической структуры. К числу последних относится, например, пародоксальная реакция на лекарство, выражающаяся в стабильной фиксации болезненных переживаний приобретение ригидной устойчивости в психопатологической структуре.

Но не об этих последних пойдет речь, поскольку анализ данного аспекта скорее относится к проблеме оптимизации терапии, к задачам преодоления терапевтической резистентности, т. е. к категории в известной мере частного порядка.

Здесь мы постараемся рассмотреть те негативные клинические эффекты, которые возникают хотя и в разном объеме и в несколько отличающейся совокупности признаков, но практически у каждого больного, подвергающегося психофармакотерапии. Если использовать уже устоявшуюся терминологию, то можно сказать, что эти негативные эффекты являются производными собственно психотропного действия [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981], выходящего за границы необходимого в каждом конкретном случае фармакологического влияния.

Оправданием такой направленности анализа служит то обстоятельство, что именно эти «побочные» эффекты оказываются часто очень серьезным и трудно преодолимым препятствием на пути реализации различного рода реабилитационных мероприятий, затрудняют и искажают эффект психосоциальных воздействий.

Вместе с тем следует учитывать, что позитивное и негативное действия всегда выступают в диалектическом единстве, т. е. в разных условиях даже у одного и того же больного они могут приобретать полярный смысл и значение [Бовин Р. Я., 1986]. Следует подчеркнуть, что различные (позитивные и негативные) аспекты никогда не выступают как строго независимые категории. Они всегда тесно переплетаются, перекрывают друг друга. Несомненно, что в этой связи проблема изучения особенностей социальной адаптации при длительной психофармакотерапии приобретает самостоятельное значение.

Раздавались даже голоса, призывающие оставить всякие попытки социальной реадаптации по крайней мере в течение года у больных, вышедших из психотического состояния, но продолжающих получать психотропные средства [Hogarty G., 1984]. Разумеется, такая точка зрения ни в коей мере не может быть признана обоснованной.


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: