Преодоление терапевтической резистентности, связанной с особенностями фармакокинетических процессов


Преодоление терапевтической резистентности, связанной с особенностями фармакокинетических процессов

Наиболее распространенными антидепрессивными средствами, как известно, являются трициклические антидепрессанты, эффективность которых варьирует, по данным различных авторов, в пределах 65 — 80% [Ban Т., 1975; KraghSorersen P. et al., 1976]. Главные условия их действия — адекватный подбор и назначение оптимальной дозы — 150 — 400 мг/сут. Заключение об отсутствии эффекта допустимо делать не раньше, чем через 3 — 5 нед лечения, и лишь тогда переходить к назначению другого антидепрессанта [Klerman G., Mandel M., 1978; Quitkin F., 1985].

Вместе с тем доза лекарства является лишь косвенным отражением практически неизвестной величины — количества препарата, оказывающего влияние на рецепторы в точках приложения его действия [Fishbach R., 1979]. Эта величина обусловлена индивидуальным характером фармакокинетических процессов, что в конечном итоге создает терапевтически активную или неактивную концентрацию психотропных веществ в биологических жидкостях. В настоящее время принято, что существуют два типа зависимости между концентрацией фармакоагента и терапевтической эффективностью: «линейная» и «криволинейная».

В первом случае эффект прямо пропорционален концентрации препарата.

Во втором — оптимальный эффект наблюдается при ограниченных значениях концентрации, так называемое терапевтическое окно. Низкие концентрации малодейственны, средние дают эффект, при больших снова происходит уменьшение эффективности [Машковский М. Д. и др., 1983]. Линейная зависимость характерна для имипрамина, дезметилимипрамина и кломипрамина; криволинейная — для амитриптилина, протриптилина, миансерина, номифензина.

При терапевтической резистентности, разыгрывающейся на первом уровне, чаще всего приходится сталкиваться с так называемыми «быстрыми метаболизаторами» [Сорреп А., 1974], т. е. с пациентами, индивидуальной особенностью которых является способность ускоренно метаболизировать антидепрессанты с вытекающей отсюда невозможностью достичь терапевтически активного уровня их в плазме.

Обратимся к рассмотрению ряда методических приемов, позволяющих повысить концентрацию трициклических антидепрессантов в биологических жидкостях до терапевтически активного уровня.

Имеются многочисленные данные, что взаимодействие антидепрессанта с другими препаратами может привести к резким колебаниям его содержания в плазме и, следовательно, изменить терапевтический эффект. Как было показано в специальных исследованиях, сочетанное применение мелипрамина с меридилом (риталин, центедрин, метилфенидат) повышает концентрацию антидепрессанта в крови в среднем в 2,5 раза [Glassman A., Perel I., 1973].

Эти и другие данные позволили О. Vinar (1972) рекомендовать назначение указанной комбинации в случаях терапевтически резистентных депрессий. Применявшуюся до этого высокую дозу антидепрессанта необходимо уменьшить с тем, чтобы она не превышала 200 — 250 мг/сут (концентрация в крови увеличивается в 2 — 2,5 раза!).

Меридил назначается по 10 мг 1 — 3 раза в день. Положительные сдвиги в клинической картине наступают обычно уже на 2 — 4-й день после начала комбинированного лечения.

При отсутствии положительного эффекта в течение 10 — 12 дней дальнейшее применение данной комбинации не целесообразно.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: