Частный случай (Больной М. А., 23 лет)


Частный случай (Больной М. А., 23 лет)

Больной М. А., 23 лет, студент, находился в отделении биологической терапии психически больных Ленинградского психоневрологического НИИ им. В. М. Бехтерева с 15.10.78 по 08.12.78. Поступил в состоянии резкого речедвигательного возбуждения с тревогой, подозрительностью.

Ранее в психиатрических стационарах не лечился, в поведении ничего необычного окружающие не замечали: был уравновешенным, синтонным, контактным, хорошо учился.

Наследственность психопатологически не отягощена. За три дня до госпитализации, 12.10.78, стал вдруг в грубой форме высказывать девушке, на которой собирался жениться, подозрения в ее неверности. В. течение суток не выпускал ее из своей комнаты в общежитии, требовал признания в том, что она изменяет ему со своим двоюродным братом, угрожал выбросить ее из окна. Все эти сутки почти непрерывно пил (раньше алкоголь употреблял крайне умеренно). На следующий день был вместе с ней в гостях у приятелей я там вдруг заметил, что окружающие что-то замышляют против него, стараются спровоцировать на компрометирующие высказывания.

Понял,что это делается для того, чтобы добиться его исключения из института и применения к нему репрессивных мер — с этой целью его хотят опорочить в глазах администрации института. Стал открыто высказывать свои подозрения товарищам и требовать от них объяснения, что было сочтено вначале просто следствием сильного алкогольного» опьянения.

Ближайшую после этого ночь не спал. 15.10.78 стал возбужден, тревожен, еще более подозрителен; говорил, что все окружающие его ненавидят, хотят убить, чтобы воспрепятствовать ему в деле решения ряда глобальных социальных проблем, к чему он чувствовал себя призванным приступить. Говорил о том, что для предупреждения убийства он должен сам кого-то убить.

При поступлении был беспокоен, многоречив, темп речи ускорен. В разговоре перескакивал беспорядочно с одного предмета на другой, говорило необходимости коренных социальных преобразований в масштабах страны, не мог связно изложить происшедшего за последние дни. Подозрительно расспрашивал о своих соседях по палате, пытался заглянуть в историю болезни, испытывал страх, подозревал, что госпитализирован с целью убийства.

16.10.78 начата интенсивная терапия. В 10.00 введена пробная доза галоперидола (5 мг). Затем ввиду сильного двигательного возбуждения было введено внутримышечно однократно 50 мг тизерцина. В течение следующего за этим 1/2 часа стал менее возбужден, мимика спокойнее, лег в постель. Сообщил, что чувствует себя лучше; при этом был немногословен, отвечал на вопросы неохотно.

Далее галоперидол вводился еще 4 раза по 10 мг внутримышечно — в 10.45, 11.30, 12.15 и 13.00. В течение последнего часа динамики в состоянии больного на фоне нейролептизации больше не отмечалось, и введение лекарства было приостановлено. Нарастала вялость, сонливость. В беседе говорил о том, что друзья собирались его убить, чтобы помешать ему выполнить свою миссию социального реформатора, и вдруг удивился тому, что для совершения убийства он помещен в больницу. После 13.00 крепко спал. Будучи разбужен, с трудом мог поддерживать разговор, отчет о самочувствии давал очень путанно.

На 2-й день лечения, исходя из результатов первого дня, в качестве суточной определена доза в 45 мг галоперидола. Она разделена на 4 приема и вводилась внутримышечно. На 3-й день был осуществлен переход к трехразовому внутримышечному введению с сохранением прежней суточной дозы. В течение 2-го и 3-го дня больной оставался вялым и сонливым, много лежал, дремал; продолжал высказывать идеи преследования, но сознавал, что находится в больнице, и подозревал, что болен, хотя не мог понять, чем.

На 4-й день лечения, 19.10.78, вдруг «пришел в себя»: стал осмысливать необычность происшедшего, перестал испытывать страх, понял, что его подозрения необоснованы. В этот день стал живее, активнее, резко уменьшилась сонливость. На 5-й день охотно вступал в беседу, связно излагал события последней недели. С критикой говорил об идеях преследования, но вспоминал вдруг о своих подозрениях относительно неверности девушки; не склонен был признать их необоснованными, хотя и соглашается с тем, что они, пожалуй, преувеличены. На 5 — 6-й дни лечения (20 — 21.10.78) инъекции отменены, и больной перешел к приему галоперидола перорально, причем доза была увеличена до 70 мг/cyт.

Резидуальные идеи ревности держались некоторое время, критика к ним появилась лишь через 2 —  3 нед после начала лечения. Со 2 ноября стал жаловаться на слабость, сильную утомляемость, удлинение ночного сна и сонливость днем, временами грустное настроение, которое объяснял отставанием в учебе вследствие болезни. С этого дня (17-е сутки с начала лечения) начато снижение дозы галоперидола, которая уже к 10.11.78 составила всего 10 мг/сут, а в дальнейшем была уменьшена до 1,5 мг/сут.

В данном случае у больного стремительно развилось острое психотическое состояние — бредовая вспышка с достаточно полиморфной картиной, включающей в себя разнообразные аффективные расстройства (тревогу, подавленность, страх, экспансивные элементы), бред, растерянность, речевую бессвязность, психомоторное возбуждение. Бредовый компонент преобладает, однако картина не исчерпывается проявлениями чувственного бреда. Динамика приступа соответствует представлениям о шубообразной шизофрении. У больного отсутствуют указания на экзогению или психогенный механизм развития заболевания.

Злоупотребление алкоголем перед стационированием может не приниматься во внимание при диагностике, так как оно имело место уже на фоне нарастающих бредовых расстройств, не говоря уже о том, что клиника не соответствует картинам алкогольных психозов.

Манифестация происходит бурно, в течение трех дней полностью дезорганизуя мышление и поведение больного. При этом вначале имело место резкое нарастание напряженности идей ревности, а затем они вытесняются персекуторными. Последние носят выраженный чувственный характер, не содержат интерпретативного компонента и возникают, как некая данность, как первичный бред, по К. Ясперсу.

Бурное развитие психоза делает картину очень лабильной: тематика переживаний быстро меняется, на каких-то этапах разные темы сосуществуют. Сосуществование расстройств различных регистров еще более дезорганизует поведение больного, разные формы которого быстро сменяют друг друга и на высоте манифестации проявляются в почти хаотическом возбуждении.

Такую же быструю динамику можно проследить и в аффективных нарушениях: полиморфизм создается за счет включения экспансивного компонента, нашедшего выражение, в частности, в идеях о реформаторской миссии.

В процессе лечения уже в первый день отмечаются признаки быстрого нейролептического эффекта: эмоциональное и двигательное успокоение на фоне нарастающей седации и сонливости.

Идеи преследования еще сохраняются, но поведение уже не соответствует им, так как бред оказывается лишенным своей эмоциональной основы. Следующая в течение ближайших дней значительная редукция персекуторных идей, а затем и полное их исчезновение свидетельствуют о том, что непосредственного (быстрого) нейролептического действия [Бовин Р. Я., 1984] достаточно для обрыва психоза.

Резидуальные идеи ревности сохраняются дольше, поскольку носят интерпретативный характер, более интеллектуально опосредованы и требуют соответственно больше времени для реализации более опосредованного терапевтического воздействия. Замедленная редукция этих идей препятствовала быстрому снижению дозы, которая в случае их отсутствия могла бы быть уменьшена уже на 6 — 7-й день лечения.

В дальнейшем и идеи ревности исчезают, и появляется довольно полная критика к перенесенному психозу в целом. В течение немногим более двух недель формируется устойчивая ремиссия высокого качества.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: