Частный случай (Больная Г. К., 40 лет)


Частный случай (Больная Г. К., 40 лет)

Больная Г. К., 40 лег, воспитатель детского сада, находилась в отделении биологической терапии психически больных института им. В. М. Бехтерева с 5.04. по 7.06.79.

Сведений об отягощенной наследственности нет. В психиатрический стационар поступила впервые. В прошлом перенесла амбулаторно длительную депрессивную фазу, которая началась в июле 1976 г. я закончилась в конце августа 1977 г., при этом заметное ослабление симптоматики отмечалось с середины марта до середины мая 1977 г. Лечилась у психоневрологов с диагнозом «неврастения», получила общеукрепляющую терапию, применялся гипноз. С сентября 1977 г. до конца марта 1979 г. чувствовала себя удовлетворительно.

С конца марта 1979 г. начался спад настроения. Появилась тоска, нарушился сон, пропал аппетит. Винила себя в том, что плохо относится к детям в детском саду, где она работала, в том, что вступала в конфликты со школьными учителями своих детей. Решила, что должна подать на себя в суд. Позже появилось ощущение, что товарищи по работе тоже считают ее плохим человеком, справедливо винят ее в том, что она не понимает людей, в частности детей, с которыми работает.

Видела, как взглядами намекают на то, что ей не стоит жить.

В течение последней недели перед госпитализацией стали оформляться суицидные намерения. В течение последнего месяца потеряла в весе 8 кг. Госпитализирована по инициативе матери, которой рассказала о своих переживаниях.

При поступлении была подавлена, несколько напряжена, высказывала идеи виновности: она виновата в эпидемии дизентерии, случившейся в детском саду три года назад, она занесла заразные болезни в отделение, била детей в детском саду, мешала своим сыновьям видеться с их отцом, который с ней в разводе, и т. п. Говорила о желании подать на себя заявление в суд, ожидала справедливого приговора «к высшей мере». Чувствовала на себе осуждающие взгляды окружающих. Отмечалась моторная и речевая заторможенность, на вопросы отвечала односложно, на лице мимика отчаяния, в глазах слезы, жаловалась на чувство тяжести в груди.

6.04 больной вводился мелипрамин по 50 мг внутримышечно с.10.50 до 13.00 четыре раза. В 13.45 пожаловалась на головокружение, отмечалась бледность. Артериальное давление равнялось 110/70 мм рт. ст., частота пульса 84 уд/мин. Введение мелипрамина приостановлено. С целью способствовать нормализации сна на ночь назначено 75 мг тизерцина внутримышечно.

На 2 — 3-й день лечения сохранена суточная доза мелипрамина 200 мг, она распределена на 8 инъекций по 25 мг. Перемен в психическом статусе не было. На 4-й день была более активна в поведении; высказывала прежние идеи виновности, но напряженность их была значительно меньше. Говорила о том, что из разговора окружающих поняла — ее бывший муж уже подал на нее в суд, ее осудят на 10 — 15 лет лишения свободы, но в этих высказываниях не чувствовалось прежней уверенности, они выглядели формальными.

Во второй половине дня почти не отмечалось речевой заторможенности, говорила, что почти ни в чем не виновна, но с сожалением констатировала, что перед судом ей невозможно будет оправдаться. Исчезло сильно беспокоившее раньше чувство тяжести в груди. Все-таки считала, что в некоторых поступках есть ее вина, а на суде ей припишут и множество других, так что придется отбывать заключение отчасти незаслуженно.

В качестве провинностей, достойных судебного разбирательства, называла множество мелких, незначительных событий. Доза мелипрамина в этот день уменьшена до 150 мт, разделенных на 6 инъекций. В последующие 3 дня перемен в психическом статусе не было.

На 7-й день лечения, 12.04, дополнительно к мелипрамину назначено 10 мг трифтазина парентерально. После этого полная редукция бредовых идей наступила в течение суток с небольшим; больная стала достаточно подвижной, с критикой относилась к недавно высказывавшимся идеям виновности, стала упорядочена в поведении, спросила о сроках выписки. Колебаний настроения в течение суток не было. Была переведена на прием мелипрамина в таблетках с сохранением суточной дозы 150 мг.

В течение последующих 10 дней стали отмечаться элементы приподнятости в настроении, особенно во второй половине дня. Начато снижение дозы мелипрамина, который через пять дней полностью отменен (на 27-й день лечения). Одновременно с полной отменой мелипрамина назначен карбонат лития. В дальнейшем у больной отмечались еще несколько постепенно затухающих аффективных колебаний — как в сторону легкой депрессивности, так и незначительной гипоманиакальности. Их незначительная выраженность не препятствовала амбулаторному режиму.

Трифтазин был отменен одномоментно 10.05 после появления выраженного тремора конечностей и акатазии.

Состояние этой больной на высоте психоза может быть охарактеризовано как достаточно типичная меланхолическая депрессия с классической триадой. Особенностью синдрома являются выраженные депрессивные идеи, фабула которых типична для меланхолического состояния. Эта гармоничность депрессивного состояния (а также и предыдущего), отсутствие симптоматики, гетерогенной по отношению к аффекту, отсутствие дефицитарных симптомов в интермиссии позволяют диагностировать маниакально-депрессивный психоз.

Выхода из депрессивного состояния удалось добиться на 8-й день лечения при помощи тимоаналептизации и последующего назначения трифтазина. Интенсивное лечение мелипрамином в течение недели редуцировало аффективную основу депрессивного синдрома. Однако в отличие от того, что наблюдалось при острых шизофренических эпизодах, устранение аффективных расстройств не привело к немедленной редукции продуктивных проявлений. Наоборот, с уменьшением моторной и идеаторной заторможенности происходит вначале псевдоактуализация бреда — идеи получают большую возможность выражения, т. е. возникает феномен дезингибирования [Бовин Р. Я., 1984].

Наблюдается своеобразная диссоциация: убежденность в своей преступности и неминуемости возмездия существует на фоне улучшающегося и даже хорошего настроения. Только назначение нейролептика с выраженным антипсихотическим действием приводит к полному разрушению бредовых построений и появлению критики к ним. Все это может указывать на необходимость более комплексного воздействия при депрессивных фазах такого рода, чем при острых вспышках в рамках шизофрении.

Мелипрамин, адекватная доза которого была определена в процессе титрационного введения, продолжал применяться внутримышечно многократно все последующие дни вплоть до начала уменьшения доз и перехода к пероральному приему. Однако было бы естественно, начиная со 2 — 3-го дня лечения, перейти к внутривенному капельному введению, что и делалось в других случаях меланхолических состояний без ущерба для эффекта лечения.

В случаях менее тяжелых депрессий не требовалось столь активных психотропных воздействий.

Однако у ряда больных, как и в приведенном случае, с некоторого момента терапевтическая динамика под влиянием терапии антидепрессантами резко замедлялась, и возникала необходимость в дополнительных лечебных воздействиях.

Сроки выхода из психотических состояний, а также сроки подавления активной симптоматики, определяющие перелом в течении приступа, при депрессивных состояниях были в среднем длиннее, чем при острых шизофренических эпизодах.

«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также:

МедБор