Основные противоречия и постановка проблемы
В последние десятилетия происходит интенсивное развитие биологической и социальной психиатрии. Каждое из этих направлений вносит существенный вклад в понимание природы психических болезней и в то же время не может претендовать на монопольное право решения психиатрических проблем. В концепции реабилитации психически больных осуществляется синтез этих двух течений на основе системного подхода [Кабанов М. М., 1978].
Основная задача психофармакологической терапии — устранение психопатологических проявлений. Их структура является главным клиническим ориентиром при выборе терапевтической тактики. При этом учитываются характеристики течения патологического процесса, динамика терапевтических преобразований и в той мере, в какой это возможно при современном уровне знаний, — данные о патогенезе и представления о механизмах действия психофармакологических средств, фармакодинамике, фармакокинетике и т. п.
Устранение или редукция психопатологических проявлений создает предпосылки к восстановлению социального функционирования больного [Бовин Р. Я, Свердлов Л. С., 1981]. Однако степень и форма адаптации больных со сходными расстройствами может разительно отличаться. Это зависит в первую очередь от степени сохранности личности больного, от характера отношений между больным и представителями его микросоциального окружения.
Уровень социальной адаптации зависит и от того, на что направлена личность — на преодоление проявлений болезни, на мобилизацию компенсаторных возможностей либо, напротив, на использование стереотипов болезненного реагирования в качестве способов психологической защиты и выработку патологических форм адаптации.
Реабилитационный подход ориентирован на изучение закономерностей адаптации личности больного. Он использует предпосылки, создаваемые фармакологической терапией, однако здесь большое значение придается психо- и социо-терапевтическим методам.
С их помощью достигается улучшение психологического и социального функционирования. В тех же случаях, когда симптоматика редуцируется до невротического уровня, когда экзацербации психотической симптоматики обнаруживают зависимость от личностно-ситуационных отношений [Свердлов Л. С., 1980], при «вторично усвоенных формах поведения» [Petrilowitsch N., 1966], психо и социотерапевтические методы становятся ведущими.
Следует подчеркнуть, что фармако-, психо- и социо-терапевтический подходы направлены на решение различных задач. В то же время в системе реабилитации психически больных они преследуют единую цель. Однако при определенных условиях каждый из них может создавать препятствия для реализации другого.
Действие нейролептиков клинически выявляется в первую очередь в сфере активности, моторики, эффективности [Бовин Р. Я., 1984]. Это связано с их влиянием на мозговые структуры, обеспечивающие биологические, психофизиологические предпосылки мотивации, отношений личности.
В результате в ряде случаев наряду с положительным выявляется и отрицательное действие нейролептиков. Это сказывается в возникновении фармакогенных феноменов (так называемые нейролептические депрессии, пролонгированные состояния тревоги, «амотивационный синдром») [Andrews W., 1973]. В других случаях это выражается в формировании эмоционально нейтрального отношения к событиям, к жизненной перспективе, к факту и проявлениям заболевания, к «маскировке социальных проблем» [Deniker P., Ginestet D., 1975]. В результате значительно затрудняется реализация психотерапевтических методов и социотерапевтических мероприятий.
С другой стороны, эксплорация конфликтных переживаний в процессе психотерапии, активация больного в ходе социотерапии и его столкновение с реальными жизненными проблемами может приводить в тех случаях, когда он не имеет адекватной фармакологической защиты, к появлению тревоги и обострению психопатологических проявлений более глубоких регистров. Кроме того, при излишней «психологизации» врачом переживаний больного, причин нарушений его поведения утрачивается возможность их адекватной структурно-психопатологической оценки. В результате не могут быть использованы возможности биологической терапии.
Представленные противоречия заставляют искать основу для выбора оптимальных соотношений между методами фармакологической терапии, с одной стороны, и психо и социо-терапевтическими методами — с другой, в процессе реабилитации больных эндогенными психозами.
Известно, что при первых этапах реабилитации больший удельный вес имеют методы биологической терапии, а психо- и социо-терапевтические методы являются по существу вспомогательными. Затем удельный вес биологической терапии относительно снижается за счет возрастания значения психосоциальных воздействий. На заключительных этапах реабилитации соотношение между ними становится противоположным изначальному [Кабанов М. М., 1978]. Это количественное представление обычно не вызывает возражений. Тем не менее оно не решает поставленную проблему. Оно констатирует сложившееся положение, но не может быть использовано как руководство в практической деятельности. В самом деле, что означает «больше» или «меньше» применительно к биологической терапии, психо- либо социо-терапии?
Дальнейший прогресс в решении этой проблемы видится в раскрытии качественной, содержательной стороны этого соотношения, в конкретизации его клинического содержания, т. е. в углубленном клиническом анализе.
Среди существующих систем клинического анализа одни ориентированы на выявление психопатологической структуры. Область личностного функционирования отображается в них под этим углом зрения (недостаточность, искажение, дисгармония). Другие, ориентированные психологически (например, психоанализ и его разновидности), оставляют за пределами рассмотрения структурно-психопатологические оценки состояния. Третьи представляют собою эклектическую смесь разнообразных позиций.
Решение поставленной проблемы требует перехода от односторонних и эклектичных представлений к системным оценкам состояния больного. Нет недостатка в общетеоретических рассуждениях о необходимости сочетания психофармакологических и психосоциальных воздействий.
На наш взгляд, настало время для непосредственного изучения клинических предпосылок их обоснованного применения при конкретных формах психической патологии. При этом возрастает значение и расширяется содержание клинического метода.
«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина
- Роль индивидуально-личностных особенностей больного
- Регулярное экспериментально-психологическое исследование
- Клинические критерии выбора психотерапевтической тактики
- Принципы выбора терапевтической тактики
- Определение оптимальной на каждом этапе интенсивности управляющих воздействий
- Эволюция подхода к терапии эндогенных психозов
- Клинические и социальные показатели на отдельных этапах течения шизофрении
- Ориентация на «курс лечения» на этапах применения психофармакологических средств
- Формирование ремиссии
- Обобщение данных клинического анализа
- Патологические переживания
- Аффективные нарушения
- Характер терапевтических воздействий
- Купирование депрессивных расстройств
- Формирование ремиссии при острых и подострых приступах
- Структурное оформление проявлений психоза
- Диагностические критерии и клинические особенности острых и подострых приступов
