Стадия «дозревания» ремиссии


Стадия «дозревания» ремиссии

Ее начало условно можно соотнести с выпиской больного из стационара. При выписке больного приходится учитывать две противоречивые тенденции. С определенного времени состояние больного не требует его пребывания в стационаре. Более того, реабилитационный подход диктует необходимость возможно более ранней выписки.

Этому препятствует наличие остаточной психопатологической симптоматики. Сохраняющаяся неустойчивость состояния может создавать определенный риск обострения, возобновления психоза. Кроме того, выявляется ряд психологических, организационных и других проблем, препятствующих выписке больного либо затрудняющих ее. Чтобы найти оптимальное решение, нужно всесторонне рассмотреть ситуацию, в которой происходит выписка больного из стационара и его переход под наблюдение психоневрологического диспансера.

Необходимым условием такого перехода является значительная редукция психопатологической продукции, формирование критического отношения к болезненным проявлениям настолько, чтобы резидуальные психопатологические явления не определяли собою непосредственно поведение больного. Кроме того, обязательно, чтобы микросреда, в которую попадает больной, была достаточно подготовлена к адекватной оценке особенностей его состояния, необходимости продолжения терапии в амбулаторных условиях и к созданию атмосферы, в которой больной получил бы возможность решения задач, встающих на этапе реадаптации.

Это возвращение на работу, в коллектив либо трудоустройство, восстановление старых контактов, установление новых и т. п. с учетом изменения в ряде случаев отношений и возможностей больного. Весьма часто переход из стационара под наблюдение диспансера субъективно труден для больного — в связи с изменением режима, возрастанием ответственности за свои действия, их планированием и рядом других психологических проблем.

Психологическое напряжение у больного зачастую связано с переходом из под наблюдения врача, к которому за время стационарного лечения сформировались доверительное отношение и привязанность, к другому врачу — диспансерному. Это требует большой подготовительной работы в стационаре, умения и такта со стороны врача диспансера. Вся эта совокупность факторов должна быть учтена при выборе тактики, терапии, мероприятий по социальной реадаптации больного.

Общая клиническая характеристика стадии «дозревания». При выписке больного из стационара клиническая картина — достаточно разнообразная в отдельных случаях — обычно соответствует одному из заключительных этапов формирования ремиссии.

Смотрите раздел – Психофармакология и психотерапия

Резидуальные продуктивные расстройства выявляются, как правило, на фоне негативных нарушений. Последние обнаруживаются в виде снижения активности, работоспособности, сужения круга интересов, понижения творческой инициативы, снижения способности концентрации внимания, мобилизации интеллектуального усилия, той или иной степени дезорганизации мышления. Выраженность негативных, так же как и позитивных, расстройств значительно варьирует. Это разнообразие усиливается весьма характерными для этой стадии колебаниями состояния — «затухающая волнообразность».

Смотрите раздел – Психофармакология и психотерапия

В целом стадия «дозревания» ремиссии — переходная между манифестным психозом и стабильной ремиссией — характеризуется следующими основными чертами:

  • сравнительным разнообразием психопатологических нарушений, представленных чаще всего редуцированными либо «амальгамированными» феноменами;
  • тенденцией к положительной динамике зачастую с явлениями «затухающей волнообразности», в особенности на первых этапах;
  • повышенным риском обострения психоза.

В силу переходного характера этой стадии здесь выявляются черты, присущие не вполне еще завершенному психозу, и одновременно черты ремиссии.

Переходный характер стадии «дозревания», многообразие и динамичность наблюдающихся при этом расстройств предопределяют особенности тактики амбулаторной терапии.

Клиническая динамика в стадии «дозревания» является непосредственным продолжением формирования ремиссии.

Смотрите раздел – Психофармакология и психотерапия

Основой терапевтической тактики в этой стадии является преемственность, продолжение основной линии, намеченной в процессе лечения в стационаре. Вместе с тем здесь выявляются определенные особенности и возникают новые задачи.

К моменту выписки больные обычно получают различные психотропные препараты или их комбинации. В большинстве случаев это нейролептики с выраженным антипсихотическим действием. Приблизительно половина больных получает антидепрессанты, а некоторые и транквилизаторы. В ряде случаев, когда в течении болезни отчетливо вырисовываются явления циркулярности, больные получают нормотимики. Между тем в клинической картине «на срезе» часто не выявляются расстройства, которые послужили поводом к назначению этих препаратов. Поэтому комбинация препаратов внешне в подобных случаях выглядит не вполне соответствующей спектру наличествующих расстройств.

Смотрите раздел – Психофармакология и психотерапия

Однако эти лекарственные сочетания сложились в ходе стационарного лечения, в ходе формирования ремиссии. В силу того что именно в первые месяцы постгоспитального периода вероятность возникновения рецидива наиболее высока, резкие изменения лекарственного режима обычно крайне нежелательны. Тем не менее нередко приходится сталкиваться с преждевременной отменой лекарств. Поводом к этому обычно служат их побочные эффекты. Так, нередким побочным действием препаратов, которые к этому времени получает больной, является излишний седативный эффект. Он наблюдается при выписке либо возникает и нарастает после нее. Стремясь избавиться от побочных явлений, повысить активность либо в силу недостаточной критичности, неправильного отношения к лечению, больные нередко прекращают прием лекарств, а их родственники этому не препятствуют.

Такая ошибочная, с нашей точки зрения, тактика встречается и в практике диспансеров. Она подкрепляется тем, что после быстрой отмены лечения у больных часто наступает довольно значительное улучшение состояния: повышается активность, улучшается самочувствие, настроение.

Подобное улучшение оказывается чаще всего кратковременным. В интервале от нескольких дней до 3 — 4 мес восстанавливается картина прежнего приступа. Иногда обострение психотических расстройств наступает немедленно, а в некоторых случаях происходит усложнение и дальнейшее развитие картины психоза.

В ходе «дозревания» ремиссии возникают следующие основные терапевтические задачи:

  • профилактика обострения психоза либо его рецидива в ранние сроки после выписки;
  • устранение либо снижение степени выраженности резидуальных продуктивных нарушений (галлюцинаторных, бредовых, кататонических и т. п.);
  • коррекция аффективных (циркулярных) расстройств;
  • ослабление седативного и усиление активирующего воздействия;
  • коррекция проявлений невротического уровня и профилактика невротических реакций.

Эти задачи встают последовательно или одновременно. Актуальность каждой из них зависит от клинических вариантов «дозревания» ремиссии.

Многообразные состояния, наблюдающиеся в стадии «дозревания», с трудом могут быть введены в строгие типологические рамки. Тем не менее, ориентируясь на ведущие нарушения, удается выделить четыре варианта «дозревания» ремиссий.

Три из них характеризуются преобладанием в клинической картине позитивных нарушений: параноидных и более глубокого уровня, аффективных, либо расстройств невротического уровня. Четвертый отличается значительным преобладанием негативных явлений.


«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина

Смотрите также: