Вариант с преобладанием параноидных расстройств
Вариант с преобладанием параноидных расстройств включает в себя состояния, возникающие в процессе лечения обострений при непрерывном течении параноидной шизофрении, подострых параноидных приступов, а также приступов с полиморфными расстройствами, среди которых отчетливо преобладал параноидный радикал.
Формирование ремиссии к моменту выписки в подобных случаях шло не далее этапа редукции либо деструкции синдрома.
Клинико-социальная ситуация складывалась тем не менее так, что больной мог быть выписан из стационара.
В типичных случаях эти состояния характеризуются в первую очередь редуцированными либо деструктированными феноменами параноидного регистра, утратившими свою аффективную заряженность, напряженность, чувственную насыщенность.
Содержание бреда, автоматизмов, остаточных галлюцинаторных феноменов не направляет непосредственным образом поведение больных. Мышление, как правило, последовательно, поведение упорядочено. Однако в отдельных случаях можно наблюдать странные, трудно объяснимые поступки. Некоторые высказывания выпадают из контекста, отмечаются «соскальзывания», необычные ассоциации, усложненные логикограмматические конструкции. Отношение больных к психотическим проявлениям нередко таково, что в реальности некоторых бредовых переживаний они убеждены. Больные не высказывают их спонтанно, объяснения содержания переживаний уклончивы, иногда малопонятны.
Ситуацию, создавшуюся в связи с болезнью, госпитализацией, противоречия между своими бредовыми суждениями и убеждениями окружающих больные принимают без каких-нибудь пояснений либо высказывают суждения типа «еще и не такое бывает», «вам это не понять», «я не могу это объяснить» и т. п. Другие патологические явления больные оценивают критически, однако критика в подобных случаях осуществляется в рамках суждений, объясняющих нелепости прошлого как следствие соматического недомогания, «нервов» и т. д. Это зачастую становилась основой соглашения с врачом относительно необходимости продолжать лечение.
Наконец, другие фрагменты патологических переживаний «вытесняются» больными. Во всяком случае, если выписка оказывается возможной, мы имеем дело с состояниями, при которых ведущими, определяющими поведение больного становятся мотивы, отношения и установки, не вытекающие непосредственно из патологических переживаний.
Больные высказывают намерения продолжать работу, восстановить свой статус в учебном заведении, заняться решением семейных проблем и т. п. При решении вопроса о выписке из стационара приходится учитывать, что на эти отношения зачастую накладывает отпечаток нежелание больного оставаться в стационаре, отрицательное отношение к лечению.
Мера активности больных в решении реальных проблем ограничивается главным образом степенью выраженности негативных расстройств. В одних случаях планы вполне реалистичны, и больные активно проводят их в жизнь, хотя эта активность, как правило, монотонна, узко направлена и ригидна.
В других случаях формально правильная оценка житейской ситуации не подкрепляется достаточной активностью, и требуется помощь со стороны родственников и врача при осуществлении простейших действий, направленных на социальное устройство. У других больных планирование вырождается в более или менее типичное резонерство, когда находятся многочисленные формальные предлоги, объяснения, оправдывающие бездеятельность больного. Наконец, в ряде случаев состояние больных характеризуется наряду с резидуальными параноидными расстройствами выраженной аспонтанностью, бедностью побуждений и эмоциональных реакций, т. е. феноменологически не отличимо от апатикоабулического дефекта с резидуальными параноидными нарушениями.
Центральной (но не единственной) терапевтической задачей при описываемом варианте является устранение либо снижение степени выраженности резидуальных продуктивных расстройств. В комплексе психофармакологических средств основными препаратами являются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием. Их доза на начальном этапе определяется уровнем, который был достигнут в стационаре к моменту выписки.
Она варьирует в широком диапазоне (3 — 40 мг галоперидола, 5 — 30 мг трифтазина, 5 — 40 мг этаперазина и т. п.). В единичных случаях больные выписываются из стационара с высокими дозами нейролептиков (например, 80 мг галоперидола), так как любые самые осторожныепопытки снижения дозы немедленно ведут к ухудшению состояния. В подобных случаях врачи диспансера должны быть специально информированы о причинах применения столь высоких доз. Впоследствии доза нейролептиков постепенно снижается в соответствии с динамикой резидуальных нарушений либо сохраняется на достигнутом уровне, если попытка дальнейшего снижения приводит к ухудшению состояния.
При замедлении, остановке «дозревания» осуществляется осторожная, постепенная, частичная или полная замена «базисного» нейролептика на другой, с более мощным антипсихотическим влиянием. Более эффективны замены, при которых вновь назначаемый препарат является производным иной химической группы.
Дозы варьируют в широком диапазоне и должны постепенно подбираться таким образом, чтобы обеспечить положительную динамику и свести к минимуму седативный эффект. Критерием эффективности является продолжение положительной динамики при отсутствии или минимальной выраженности побочных явлений.
Динамика описанных состояний в условиях терапии характеризуется уменьшением выраженности ведущих на этом этапе нарушений, а в отдельных случаях (с отчетливо выраженным приступообразным течением) и полным их исчезновением.
В ряде случаев в первые недели — месяцы после выписки обрисовываются в той или иной степени выраженные аффективные расстройства (чаще депрессивные). Иногда они приобретают достаточно отчетливую циркулярность.
По прошествии нескольких месяцев, а в отдельных случаях 3 — 4 лет, ремиссия стабилизируется в рамках одного из известных клинических типов — параноидного, гиперстенического (монотонной активности и ригидности аффекта). В случаях с отчетливым приступообразным течением в замедленном темпе происходит смена этапов: за трансформацией (с переходом на преимущественно аффективный уровень расстройств) следует этап расстройств невротического уровня. Ремиссия в этих случаях стабилизируется в рамках тимопатического или астенического типа.
«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина
- Динамика развития рецидива
- Возврат к прежним дозам психотропных средств после окончания цикла
- Интенсивность лекарственного воздействия
- Развитие рецидива
- Клиника пререцидива
- Возможность прерывистого лечения
- Прием средств пролонгированного действия
- Стадия относительной стабилизации ремиссии
- Особенности терапевтической тактики в стадии относительной стабильности ремиссий
- Оценка соотношения позитивных и негативных проявлений в картине ремиссии
- Стадия относительной стабильности
- Вариант с преобладанием аффективных расстройств
- Вариант с преобладанием расстройств невротического уровня
- Вариант с преобладанием негативных явлений
- Стадия «дозревания» ремиссии
- Грань между психозом и ремиссией
- Возникновение реактивных состояний у больных шизофренией на разных этапах
