Вариант с преобладанием негативных явлений
Вариант с преобладанием негативных явлений наблюдается главным образом после приступов, в которых ведущее или значительное место занимали расстройства интенции и ассоциативного мышления. Состояние таких больных к моменту выписки обычно характеризуется снижением активности, работоспособности, бедностью интересов.
В той или иной мере сохраняются расстройства мышления — его аморфность, непоследовательность наряду с неспособностью к концентрации внимания и снижением способности к мобилизации волевого и интеллектуального усилия.
Критическая оценка больными своего прошлого состояния обычно чрезвычайно поверхностна, лишена скольконибудь ясного представления о характере имевшихся в прошлом болезненных расстройств. Вместе с недостаточной активностью и целенаправленностью это создает проблемы в организации амбулаторной терапии. Однако в силу подчиняемости, свойственной многим больным в этом состоянии, организующая роль близких родственников оказывается обычно достаточной для их решения.
Нередко создается впечатление о том, что состояние этих больных представляет собою уже сформировавшийся апатикоабулический дефект, однако наблюдение за ними в процессе лечения в течение нескольких месяцев, а в некоторых случаях трех — четырех лет обнаруживает медленную положительную динамику. Она выражается в постепенном увеличении активности, которая обычно направляется в узкое русло бытовых или производственных интересов. За счет такого сужения больные восстанавливают свой статус на работе, в учебе, а в некоторых случаях даже обнаруживают тенденцию к профессиональному росту в ограниченных пределах, например, завершают обучение в институте, поступают в учебное заведение, приобретают новую профессию и т. п. Состояние стабилизируется в течение нескольких месяцев в рамках синдрома монотонной активности, либо ремиссия может быть определена как астеническая.
Положительная динамика в подобных случаях дает повод думать, что описанные состояния могли являться нераспознанными анергическими, абулическими депрессиями. Представляется, что для такого заключения все же недостаточно оснований.
Во-первых, в клинической картине не обнаруживается типичных признаков депрессии — ни в настроении, ни в мышлении, ни в моторике, ни в соматовегетативной сфере.
Во-вторых, положительная, хотя и очень медленная, динамика происходит без применения антидепрессантов на фоне лечения нейролептиками. Все же окончательно решенным этот вопрос считать нельзя, так как в определенном периоде в отдельных случаях возникают циркулярные явления. Этот довод, впрочем, тоже нельзя причислить к решающим, потому что циркулярные явления неспецифичны и могут выявляться на фоне расстройств любого рода.
В некоторых случаях улучшение состояния прекращается в течение 2 — 6 мес. Снижение активности, побуждений к деятельности, безразличие к происходящему остаются стойкими характеристиками состояния, т. е. ремиссия стабилизируется в рамках абулического синдрома.
Основная терапевтическая задача при этом варианте «дозревания» — постепенное ослабление седативного влияния и усиление стимулирующих воздействий. Этот аспект терапевтической тактики, особенно важной в плане оптимизации реадаптационных мероприятий, приобретает особое значение в случаях, когда при выписке больные продолжают получать препараты, оказывающие выраженное седативное действие: аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, большие дозы миллерила.
Аминазин в прошлом широко применялся в целях «поддерживающей» терапии. В настоящее время при наличии многочисленных психотропных препаратов более направленного действия его применение в целях длительной амбулаторной терапии редко бывает оправданным. Исключение составляют случаи с индивидуальной положительной реакцией на лечение именно аминазином.
Суточное количество этих препаратов постепенно уменьшается по возможности вплоть до полной отмены. В первую очередь отменяются утренние и дневные приемы. Снижение дозировки седативных нейролептиков и их отмена производится обычно с параллельным увеличением дозы препаратов с уменьшенным, а затем и с минимальным седативным влиянием (этаперазин, орап, имап, модитендепо).
Все же при всех описанных вариантах «дозревания» ремиссии, по-видимому, целесообразно постоянно поддерживать очень небольшой уровень нейролепсии, которая выражается «эмоциональной нейтральностью, аффективной индифферентностью» (по Deley) на фоне моторного торможения. Отступления от этого уровня в ту или другую сторону нежелательны. Они либо препятствуют реадаптации, либо увеличивают риск обострения психоза.
При описываемом варианте «снижение психоэнергетического уровня» (по Haase), вызываемое нейролептиками, приводит к явлениям, феноменологически трудно отличимым от ведущих на этой стадии расстройств. Поэтому в подобных случаях критерием эффективности лечения служит продолжение положительной динамики.
В заключение этого раздела необходимо отметить, что выделение описанных вариантов «дозревания» ремиссии не означает проведения резких границ между ними. В клинике наблюдается весь спектр переходов в соотношении структурных компонентов состояния и в их динамике. Соответственно этому меняются содержание терапевтических задач и способы их решения.
В приведенных выше описаниях стадий «дозревания» не фигурировали термины «дефект», «дефицитарное» даже при выделении варианта с преобладанием негативных расстройств. Связано это с тем, что в большинстве случаев мы сталкиваемся здесь с нарушениями, в той или иной мере обратимыми, т. е. с такими, при которых объем и структуру дефицита еще невозможно точно определить. В то же время очевидно, что за фасадом многих из описанных состояний скрывается дефект.
«Фармако-терапевтические основы реабилитации психически больных»,
под ред. Р.Я.Вовина
- Динамика развития рецидива
- Возврат к прежним дозам психотропных средств после окончания цикла
- Интенсивность лекарственного воздействия
- Развитие рецидива
- Клиника пререцидива
- Возможность прерывистого лечения
- Прием средств пролонгированного действия
- Стадия относительной стабилизации ремиссии
- Особенности терапевтической тактики в стадии относительной стабильности ремиссий
- Оценка соотношения позитивных и негативных проявлений в картине ремиссии
- Стадия относительной стабильности
- Вариант с преобладанием аффективных расстройств
- Вариант с преобладанием расстройств невротического уровня
- Стадия «дозревания» ремиссии
- Вариант с преобладанием параноидных расстройств
- Грань между психозом и ремиссией
- Возникновение реактивных состояний у больных шизофренией на разных этапах
